Để sử dụng đúng thuốc vận mạch cần phải hiểu rõ vai trò của các yếu tố trên trong các hoàn cảnh lâm sàng, đồng thời nắm rõ tác dụng dược lý trên yếu tố nêu trên của các thuốc vận mạch định dùng.
1.Thuốc vận mạch là gì?
Thuốc vận mạch là thuốc được dùng cho bệnh nhân bệnh nặng bị sốc, choáng để xem xét sự an toàn và hiệu quả của thuốc vận mạch, sinh lý bệnh, tác nhân làm giảm liều thuốc vận mạch, dấu ấn sinh học dự đoán, thuốc chẹn beta-1 và hướng nghiên cứu.
Phân loại các thuốc vận mạch:
- Thuốc tăng co bóp: Tăng co bóp cơ tim, tăng nhịp tim, tăng cung lượng tim, thuốc co mạch: tăng sức cản mạch máu ngoại biên, gây tăng huyết áp
- Thuốc không tác dụng trên thụ thể giao cảm
- Thuốc vận mạch có nguồn gốc tự nhiên
2.Nguyên tắc sử dụng thuốc vận mạch
Thuốc vận mạch có tác dụng tăng co bóp cơ tim trong suy tim
- Chỉ được dùng thuốc vận mạch sau khi đã bồi phụ đủ khối lượng tuần hoàn mà tình trạng huyết áp vẫn không được cải thiện. Khối lượng và tốc độ dịch truyền dựa vào CVP và test truyền dịch.
- Khi có chỉ định dùng thuốc vận mạch phải đánh giá tình trạng huyết động của bệnh nhân thuộc kiểu rối loạn huyết động nào để lựa chọn loại thuốc phù hợp (sử dụng thuốc có tác dụng chủ yếu tăng co bóp cơ tim trong suy tim, thuốc có tác dụng lên cơ tim và co mạch ngoại vi trong sốc...). Phải thăm dò và đánh giá các thông số huyết động để điều chỉnh liều thuốc vận mạch một cách hợp lý.
- Sử dụng các thuốc vận mạch phải luôn khởi đầu bằng liều thấp, sau đó tăng dần tuỳ theo huyết áp để đạt huyết áp tâm thu trên hoặc bằng 90mmHg (HA TB 70 mmHg), nước tiểu trên hoặc bằng 0,5ml/kg/h.
- Trong quá trình dùng thuốc vận mạch phải luôn theo dõi sát đáp ứng lâm sàng trên bệnh nhân. Nếu không đạt hiệu quả phải đánh giá lại tình trạng bệnh nhân (suy tim, thiếu dịch...), để điều chỉnh cho thích hợp, nếu vẫn không đạt hiệu quả phải thay thuốc hoặc phối hợp với các thuốc vận mạch khác.
- Không được dừng hoặc giảm liều thuốc một cách đột ngột mà phải giảm liều một cách từ từ đến liều thấp mới cắt.
Một số thuốc vận mạch thường sử dụng:
- Phenylephrine: Có tác dụng làm co mạch tăng huyết áp và sức cản ngoại biên, có lợi trong tình trạng hạ áp huyết và giảm sức cản ngoại biên như như sốc nhiễm trùng, hạ áp do gây mê,...;
- Norepinephrine: Có tác dụng làm co mạch mạnh và tăng cung lượng tim nhẹ, phản xạ làm chậm nhịp tim do tăng áp huyết vô hiệu hóa tác dụng nhanh nhịp tim, thường dùng trong sốc nhiễm trùng;
- Epinephrine: Có tác dụng tăng cung lượng tim, giảm sức cản ngoại biên, thường dùng thuốc vận mạch trong sốc phản vệ, như lựa chọn thứ hai trong sốc nhiễm trùng;
Norepinephrine có tác dụng làm co mạch tăng huyết áp và sức cản ngoại biên
- Dopamine (liều nhẹ 1-2 mcg/kg/p): Có tác dụng làm giãn mạch ở động mạch thận, ruột, não và tim, với liều trung bình; tăng cung lượng tim; kích thích các thụ thể alpha làm co mạch, tăng sức cản ngoại biên, thường dùng trong hạ áp do nhiễm trùng và suy tim bắt đầu bằng liều nhỏ điều chỉnh lên dần để đạt hiệu quả;
- Dobutamine: Tác dụng chung là tăng cung lượng cho tim và làm giảm sức cản ngoại biên; dùng trong suy tim kháng trị và sốc do tim. Không được dùng trong sốc nhiễm trùng vì gây nguy cơ hạ huyết áp;
- Vasopressin: có tác dụng vận mạch có thể dùng trong sốc nhiễm trùng kháng trị.
3. Sử dụng thuốc vận mạch ở bệnh nhân choáng, sốc
3.1. Sử dụng thuốc vận mạch ở bệnh nhân choáng
Choáng mất máu:
- Không được sử dụng các thuốc vận mạch ban đầu để điều trị choáng mất máu.
- Có thể điều trị tình trạng hạ huyết áp cho đến khi kiểm soát được tình trạng xuất huyết.
- Sử dụng thuốc vận mạch khi đã hồi sức đủ dịch, máu, can thiệp ngoại khoa
Choáng do mất máu không được sử dụng các thuốc vận mạch khi mới điều trị
Choáng nhiễm trùng:
- Liều thấp dopamine không được dùng để bảo vệ thận .
- Duy trì huyết áp động mạch trung bình, đảm bảo tưới máu cơ quan đích.
- Norepinephrine được lựa chọn đầu tiên khi có chỉ định sử dụng thuốc vận mạch
- Khi hạ huyết áp kéo dài dù đã dùng norepinephrine thì dùng thêm epinephrine
Choáng thần kinh:
- Sử dụng thuốc vận mạch trong quá trình tải dịch.
- Norepinephrine có thể là lựa chọn đầu tiên khi có chỉ định sử dụng thuốc vận mạch
- Không sử dụng phenylephrine do có thể gây nhịp tim chậm phản xạ, tổn thương tủy.
Choáng tim:
- Dùng thuốc vận mạch và tăng co bóp sớm khi bệnh nhân choáng tim do quá tải thể tích.
- Dobutamine có thể phối hợp với norepinephrine để điều trị choáng tim, lượng tim thấp.
Choáng phản vệ:
- Chọn Adrenaline với liều 0,3 – 0,5mg tiêm bắp.
- Truyền tĩnh mạch Adrenaline khi choáng không đáp ứng được với Adrenaline tiêm bắp
3.2. Sử dụng thuốc vận mạch ở bệnh nhân sốc
Thuốc vận mạch trong sốc nhiễm khuẩn:
- Bù dịch đủ, đưa CVP lên mức 5 mmHg.
- Truyền Dopamin 5-20 kg/kg/ph, tăng dần liều 2-5 μg/kg/ph/lần; 10- 15 phút/lần.
- Nếu vẫn còn tình trạng giảm thể tích máu: CVP thấp, ALMMP bít < 15 mmHg tiếp tục bù dịch, dùng các dung dịch keo là tốt nhất (HEAS-steril, Plasma...)
- Triệu chứng giãn mạch nổi bật: Da ấm, tăng khoảng cách giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương:
Giảm thể tích máu cần tiếp tục bù dịch
+ Phối hợp Dopamin 5-15 μg /kg/phút và Noradrenalin 0,05- 1 μg /kg/phút . + Phối hợp Dobutamin và Noradrenalin 0,05-1 μg /kg/phút.
- Nếu vẫn không hiệu quả: Tuỳ từng trường hợp dùng đơn độc Adrenalin 0,05-1 μg /kg/phút hoặc phối hợp với Dopamin hay Dobutamin.
Thuốc vận mạch trong sốc phản vệ:
- Adrenaline là thuốc cơ bản để điều trị sốc phản vệ
- Adrenaline tiêm dưới da hoặc tiêm bắp ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều như sau:
- Người lớn: 0,5-1
- Trẻ em: 0,1 ml/kg, không quá 0,3 mg.
- Tiêm Adrenaline liều như trên mỗi 10-15 phút một lần đến khi nâng huyết áp > 90mmHg. Duy trì huyết áp bằng Adrenalin truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu 0,1 μg /kh/phút, điều chỉnh liều theo huyết áp.
- Nếu sốc quá nặng ngoài đường tiêm dưới da, có thể tiêm Adrenaline qua đường tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản hoặc bơm qua màng nhẫn giáp.
4. Biến chứng khi dùng thuốc vận mạch
- Thuốc vận mạch làm giảm tưới máu ngoại biên: tím, nhiễm khuẩn huyết, hoại tử đầu chi,...
- Gây rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim
- Hoại tử mô trong trường hợp thuốc bị thoát mạch khi sử dụng thuốc đường ngoại biên
- Ức chế tiết insulin gây tăng đường huyết nhẹ.
XEM THÊM
