Quản lý bệnh nhân lupus khi mang thai

Bệnh lupus không làm giảm cơ hội mang thai của phụ nữ. Có khoảng gần 50% các bệnh nhân lupus mang thai xuất hiện một số biến chứng. Lupus có thể khiến cho khoảng thời gian thai kỳ trở nên khó khăn hơn với nguy cơ sảy thai cao, sinh non, tiền sản giật cũng như các vấn đề liên quan đến tim mạch ở trẻ.

Lupus là một bệnh tự miễn, chủ yếu ảnh hưởng đến phụ nữ trẻ. Mang thai ở người phụ nữ mắc lupus vẫn là một tình huống nguy cơ cao với tỷ lệ tử vong và ảnh hưởng tới sức khỏe của cả mẹ và bé.

Đối với các trường hợp mắc lupus khi mang thai, phần lớn trẻ đều được sinh ra an toàn. Nguy cơ sinh non, hạn chế tăng trưởng trong tử cung và hội chứng lupus sơ sinh là những vấn đề chính của thai nhi. Các bà mẹ phải đối mặt với các đợt bùng phát bệnh, tiền sản giật và các biến chứng khác. Bệnh lupus bùng phát trong thai kỳ đặt ra vấn đề duy nhất đó là nhận biết và phân biệt giữa thay đổi sinh lý và tình trạng bệnh. Tương tự tiền sản giật và viêm thận lupus có thể dẫn đến nhầm lẫn trong việc chẩn đoán. Lựa chọn điều trị trong thai kỳ được giới hạn trong một vài loại thuốc an toàn cho thai nhi.

Bệnh nhân mắc lupus ban đỏ khi mang thai sẽ gặp phải rất nhiều vấn đề bất lợi. Do đó, khi bệnh nhân lupus có ý định mang thai cần phải lên kế hoạch nhằm kiểm soát bệnh trong khoảng thời gian mang bầu.

Các phương pháp tránh thai tự nhiên có tỷ lệ thất bại cao, vì thế thuốc tránh thai là một lựa chọn khá an toàn. Bệnh nhân lupus có kháng thể kháng phospholipid (aPL) có nguy cơ huyết khối cao, nên tránh dùng thuốc tránh thai có chứa estrogen. Mặc dù chúng hiệu quả nhưng sử dụng lâu dài thuốc tránh thai có thể gây tác động tiêu cực đến mật độ xương. Thiết bị tránh thai trong tử cung (IUD) vẫn là một lựa chọn khả thi và an toàn cho nhiều bệnh nhân lupus.

Với một số bệnh nhân lupus, mang thai có thể gây biến chứng nguy hiểm cho người mẹ, vì vậy, cần trì hoãn việc mang thai cho đến khi bệnh được kiểm soát. Nếu không có chống chỉ định, bệnh nhân cần được tư vấn tiền thụ thai, đánh giá rủi ro thai nhi, và xem xét thuốc, trước khi thụ thai. Bệnh nhân cần được đảm bảo kiểm soát bệnh một cách tối ưu trong ít nhất 6 tháng trước khi mang thai. Cần xem xét và điều chỉnh những loại thuốc được phép sử dụng nhằm kiểm soát bệnh một cách tốt nhất.

Trước khi mang thai, bạn nên :

• Tham khảo ý kiến của các bác sĩ chuyên khoa: Trước khi mang thai, phụ nữ mắc bệnh lupus nên gặp bác sĩ chuyên khoa thấp khớp, bác sĩ chuyên về các bệnh như lupus, bác sĩ nội soi hoặc bác sĩ sản khoa và bác sĩ tim mạch nhi khoa.

Tư vấn về chẩn đoán tiền lâm sàng cho phép những phụ nữ mắc bệnh lupus thảo luận về sức khỏe cá nhân của họ với bác sĩ để đánh giá rủi ro dựa trên mức độ ảnh hưởng của bệnh lupus đối với người bệnh cho đến thời điểm hiện tại.

Một số trường hợp mang thai sẽ được yêu cầu điều trị sớm. Những phương pháp điều trị này chống lại nguy cơ biến chứng và nên bắt đầu trong vài tuần đầu tiên của thai kỳ để có được kết quả tốt nhất. Nguy cơ biến chứng sẽ lớn hơn nếu bạn bị lupus, vì thế bạn cần phải tham khảo ý kiến của bác sĩ:

• Xác định nguy cơ cá nhân đối với các biến chứng thai kỳ: Bệnh lupus có nhiều dạng và ảnh hưởng của mỗi dạng là không giống nhau. Lupus không phải là lý do chính làm tăng nguy cơ sảy thai trong ba tháng đầu. Nhưng phụ nữ bị lupus có nguy cơ sảy thai muộn hơn trong thai kỳ hoặc thậm chí là thai chết lưu vì kháng thể kháng phospholipid và chống cardiolipin. Khoảng 33% phụ nữ bị lupus có các kháng thể này, làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông. Để kiểm tra sự hiện diện của các kháng thể, bác sĩ sẽ chỉ định bạn thực hiện xét nghiệm máu.

Các cục máu đông có thể gây cản trở cho việc cung cấp thức ăn và oxy, đồng thời làm chậm sự phát triển cho bé. Nếu bạn có nguy cơ cao đông máu, bác sĩ có thể kê cho bạn một số loại thuốc làm loãng máu như aspirin liều thấp, hoặc heparin. Bạn cũng có thể được chỉ định kiểm tra các kháng thể kháng Ro/SSA và kháng La/SSB. Những kháng thể này làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh ở trẻ.

Tổn thương thận hoặc gan do lupus làm tăng nguy cơ biến chứng khi mang thai. Những cơ quan này có thể bị tổn thương và không thể phục hồi được.

• Thay đổi thuốc điều trị lupus để đảm bảo an toàn cho em bé: Hydroxychloroquine (Plaquenil) và prednisone được coi là an toàn khi mang thai. Không nên sử dụng methotrexate và cyclophosphamide ( Cytoxan) khi mang thai và nên ngừng sử dụng ít nhất một tháng trước khi mang thai. Nên tham khảo ý kiến của bác sĩ để cân nhắc lợi ích và rủi ro tất cả các loại thuốc mà bạn dùng.
• Lên kế hoạch mang thai: Kế hoạch mang thai không phải lúc nào cũng dễ dàng. Nhưng bạn chỉ nên xem xét mang thai sau khi đánh giá được tình hình sức khỏe của bản thân. Bạn cũng nên có kế hoạch mang thai trong thời gian bệnh thuyên giảm. Điều này sẽ giúp bạn giảm được nguy cơ mắc phải các biến chứng của bệnh.

Những bệnh nhân lupus mang thai đều có nguy cơ cao về tỷ lệ biến chứng thai kỳ, nguy cơ bệnh bùng phát, kết quả sản khoa dưới mức tối ưu và nguy cơ mắc hội chứng lupus sơ sinh.

• Tình trạng bệnh trở nên trầm trọng hơn trong thai kỳ: Một trong những vấn đề chính đó là bệnh nhân lupus mang thai có thể khiến bệnh trở nên trầm trọng hơn. Mặc dù các chuyên gia đều đồng ý rằng, mang thai có thể dẫn đến tỷ lệ bùng phát bệnh cao hơn, tỷ lệ đó phổ biến trong khoảng từ 25-65%. Các hệ thống cơ quan khác nhau có thể có phản ứng khác nhau đối với thai kỳ. Bệnh hoạt động trong 6 tháng trước khi thụ thai, tiền sử viêm thận lupus và ngừng thuốc chống sốt rét làm tăng đáng kể nguy cơ bùng phát khi mang thai.
• Biến chứng thai kỳ: Mang thai khi mắc lupus có liên quan đến nguy cơ biến chứng cao hơn so với phụ nữ bình thường. Một nghiên cứu được thực hiện với hơn 16,7 triệu ca sinh, kết quả cho thấy nguy cơ tử vong ở mẹ, tiền sản giật, sinh non, huyết khối, nhiễm trùng, và biến chứng huyết học khi cơ sở dữ liệu quốc gia lớn với 16,7 triệu ca sinh đã báo cáo nguy cơ tử vong mẹ, tiền sản giật, sinh non, huyết khối, nhiễm trùng và biến chứng huyết học ở bệnh nhân lupus mang thai tăng gấp 2 lần. Tuy nhiên, những kết quả này cần thêm thời gian để nghiên cứu. Những bệnh nhân lupus vốn dĩ đã có nguy cơ biến chứng y tế và tỷ lệ tử vong cao hơn bình thường
• Tiền sản giật: Đối với các bệnh nhân lupus mang thai thì vấn đề lớn nhất là nguy cơ tiền sản giật cao gấp 3-5 lần, Khoảng 16-30% bệnh nhân lupus mắc phải biến chứng này. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiền sản giật bao gồm tuổi mẹ cao, tiền sử cá nhân hoặc gia đình trước đó đã từng mắc tiền sản giật, tăng huyết áp hoặc đái tháo đường và béo phì.

Đối với thai nhi, nếu sản phụ mắc lupus, trẻ có thể gặp phải một số nguy cơ sau:

• Sinh non và tỷ lệ mắc bệnh bởi sinh non là những vấn đề thường gặp nhất của thai kỳ đối với sản phụ mắc lupus. Có đến một nửa số bệnh nhân lupus mang thai có nguy cơ sinh non. Khoảng 10-30% trường hợp mang thai mắc lupus hạn chế sự tăng trưởng của thai nhi.
• Hội chứng lupus sơ sinh: Đây là một hình thức tự miễn dịch thụ động của thai nhi từ các kháng thể của mẹ, kháng thể kháng Ro và kháng La. Phần lớn các biểu hiện, chẳng hạn như phát ban, bất thường về huyết học và gan, song song với sự hiện diện của các kháng thể của mẹ trong tuần hoàn sơ sinh. Các biến chứng về tim là kết quả của tổn thương vĩnh viễn đối với hệ thống dẫn truyền tim của thai nhi bởi các kháng thể của mẹ. Các biểu hiện về tim ở những trẻ sơ sinh mắc lupus bao gồm khiếm khuyết dẫn truyền, bất thường về cấu trúc, bệnh cơ tim và suy tim sung huyết. Tuy nhiên, vấn đề phổ biến nhất là khối tim bẩm sinh (CHB). CHB dẫn đến tử vong thai nhi cao; chiếm tới 15-30%.
• Thai nhi bị tác động bởi một số loại thuốc: Bệnh nhân lupus sẽ phải ngừng sử dụng một số loại thuốc điều trị bệnh khi mang thai, điều này sẽ làm tăng hoạt động của bệnh. Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDS) được coi là an toàn trong tam cá nguyệt thứ nhất và thứ hai. Tuy nhiên, việc sử dụng NSAID trong ba tháng đầu và dị tật bẩm sinh dường như có mối liên quan với nhau. Ngoài ra còn có nguy cơ suy giảm chức năng thận của thai nhi khi sử dụng thuốc sau 20 tuần tuổi thai. Do đó, cần thận trọng khi sử dụng NSAID trong thời kỳ đầu mang thai. Tiếp tục sử dụng sau 32 tuần tuổi thai có thể làm tăng nguy cơ đóng ống động mạch sớm gần 15 lần. Việc sử dụng steroid nên được giới hạn ở mức tối thiểu trong thai kỳ. Dùng liều cao khi mang thai có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh tiểu đường, tăng huyết áp, tiền sản giật và vỡ ối sớm. Tuy nhiên, trong trường hợp bùng phát bệnh, có thể sử dụng các liều ngắn và / hoặc methylprednisolone xung tĩnh mạch.Hydroxychloroquine nên được tiếp tục ở tất cả phụ nữ mang thai bị SLE. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tác dụng có lợi của hydroxychloroquine trong SLE, bao gồm cả trong thai kỳ. Giảm hoạt động của bệnh được ghi nhận là không có tác dụng có hại đối với em bé khi sử dụng trong khi mang thai, trong khi ngừng sử dụng dẫn đến sự gia tăng các đợt bùng phát bệnh. Nguy cơ mắc CHB và hội chứng lupus sơ sinh cũng giảm đáng kể ở những thai kỳ có nguy cơ khi sử dụng hydroxychloroquine kéo dài.

Hầu hết các thuốc hạ huyết áp mà bệnh nhân lupus thường được sử dụng thì bây giờ cần phải tránh hoặc sử dụng hết sức thận trọng khi mang thai. Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II có thể gây dị tật. Thuốc chẹn beta-adrenergic có liên quan đến IUGR và nhịp tim chậm của thai nhi. Thuốc lợi tiểu có thể dẫn đến suy giảm thể tích của mẹ và giảm tưới máu tử cung. Do đó, các loại thuốc hạ huyết áp khi mang thai khá hạn chế, bao gồm các loại thuốc như hydralazine, methyldopa, nifedipine và labetalol.

Bệnh nhân lupus mang thai có thể sử dụng Aspirin liều thấp, chúng được cho là an toàn trong thai kỳ. Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) có hiệu quả và độ an toàn tương tự như heparin không phân đoạn (UFH). Việc dễ dàng sử dụng, tỷ lệ chống huyết khối, chống đông máu cao hơn dẫn đến việc sử dụng rộng rãi LMWH thay vì UFH. Warfarin nên tránh dùng khi mang thai, đặc biệt là trong ba tháng đầu, do nguy cơ mắc hội chứng phôi thai warfarin.

Phụ nữ mắc lupus mang thai cần được bổ sung canxi thường xuyên, đặc biệt là những người thường xuyên dùng thuốc corticosteroid và heparin. Nồng độ vitamin D không đủ khi mang thai có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh khi mang thai cao hơn bao gồm tiểu đường thai kỳ, tiền sản giật và trọng lượng thai nhi kém hơn so với bé cùng tuổi thai.

Quản lý bệnh nhân lupus mang thai cần đòi hỏi có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ thấp khớp và bác sĩ sản khoa. Việc theo dõi phải thường xuyên và chi tiết hơn so với tiêu chuẩn chăm sóc thông thường. Trong thời kỳ mang thai, bệnh nhân lupus có thể gặp phải một số tình huống sau đây:

• Có sự hiện diện của kháng thể kháng phospholipid trong thai kỳ: Sự hiện diện của aPL khi mang thai có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh và mất thai đáng kể. Mặc dù có đến gần 1⁄2 bệnh nhân mắc lupus có sự hiện diện của aPL. Tuy nhiên, chỉ một phần trong số những bệnh nhân này mắc hội chứng antiphospholipid (APS), được xác định bởi sự tồn tại của aPL hiệu giá từ trung bình đến cao (anticardiolipin, thuốc chống đông máu lupus) trên ít nhất hai xét nghiệm, cách nhau 12 tuần, với sự hiện diện của ít nhất một tiêu chí lâm sàng về huyết khối hoặc tỷ lệ mắc bệnh khi mang thai. Tuy nhiên, ngay cả phụ nữ không có triệu chứng với aPL, không đáp ứng các tiêu chí, cũng có tỷ lệ sảy thai cao. Ngoài ra, aPL làm tăng nguy cơ tiền sản giật, thiếu nhau thai, IUGR và sinh non.
• Có sự hiện diện của kháng thể kháng Ro: Vấn đề lớn nhất khi có sự hiện diện của các kháng thể kháng Ro khi mang thai là nguy cơ mắc CHB cao. Thông thường CHB phát triển trong khoảng từ tuần 18- tuần 24 của thai kỳ. Tuy nhiên, bất thường dẫn truyền có thể tiến triển rất nhanh. Nhiều phương pháp đã được áp dụng để phát hiện sớm các mức độ tổn thương của khối tim, bao gồm siêu âm tim doppler của thai nhi, siêu âm tim thai và điện tâm đồ của thai nhi.
• Bệnh bùng phát khi mang thai: Một vấn đề quan trọng đó chính là khó nhận ra bệnh bùng phát ở bệnh nhân lupus mang thai. Nhiều thay đổi sinh lý của thai kỳ có thể giống với các đặc điểm của bệnh, khiến cho việc phân biệt trở nên khó khăn hơn. Một số xét nghiệm phổ biến cũng trở nên kém tin cậy hơn.
• Tiền sản giật khi mang thai: Sự khác biệt giữa tiền sản giật và viêm thận lupus bùng phát khi mang thai có thể khiến việc chẩn đoán trở nên khó khăn hơn; cả hai đều có thể tăng protein niệu, suy giảm chức năng thận, tăng huyết áp và giảm tiểu cầu. Sinh thiết thận có thể giúp phân biệt nhưng nguy cơ biến chứng khi mang thai cao hơn, vì thế phương pháp này cần hạn chế áp dụng. Với nhiều trường hợp, không có cách chẩn đoán chính xác nào khác ngoài tình trạng sức khỏe của thai nhi.

Nguồn tham khảo: ncbi.nlm.nih.gov, webmd.com