Viêm phúc mạc sau phẫu thuật sản khoa

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ Nguyễn Anh Tú - Bác sĩ Siêu âm sản – Chẩn đoán trước sinh – Khoa Sản - Bệnh viện đa khoa Quốc tế Vinmec Hải Phòng.

Viêm phúc mạc sau phẫu thuật sản khoa là một trong những tai biến nhiễm trùng nặng sau phẫu thuật, nếu không được điều trị kịp thời có thể gây nhiễm trùng huyết và các cơ quan khác dẫn đến tử vong.

Viêm phúc mạc là tình trạng viêm lớp mô mỏng được bao phủ bên trong bụng và hầu hết những cơ quan bên trong. Theo đó, viêm phúc mạc được phân thành 3 loại:

• Viêm phúc mạc nguyên phát: Không tổn thương tạng, do vi khuẩn từ đường máu hoặc đường tiêu hóa vào trong ổ bụng mà không có nguồn rõ ràng. Những bệnh nhân xơ gan cổ trướng có khoảng 10-30% bị viêm phúc mạc nguyên phát và tỷ lệ tử vong là khoảng 25%
• Viêm phúc mạc thứ phát: Là hậu quả của viêm cơ quan nội tạng như viêm ruột thừa, viêm túi thừa, có hoặc không thủng tạng, tai biến nhiễm trùng phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật sản phụ khoa (viêm phúc mạc sau mổ phụ khoa),... và cần điều trị bằng phẫu thuật
• Viêm phúc mạc tái phát: Tái phát nhiễm trùng sau khi điều trị viêm phúc mạc đầy đủ, thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh lý đi kèm hoặc người bị suy giảm miễn dịch.

Trong sản phụ khoa thường gặp 2 loại là viêm phúc mạc thứ phát và viêm phúc mạc tái phát. Ngoài ra, nếu phân loại dựa trên phạm vi nhiễm khuẩn hậu sản, có 2 loại viêm phúc mạc là viêm phúc mạc tiểu khung và viêm phúc mạc toàn bộ. Trong đó viêm phúc mạc tiểu khung là viêm không khu trú ở niêm mạc tử cung mà phát triển vào tử cung và hình thành các giả mạc ở các tạng trong tiểu khung, gây ra dính vào nhau.

Có nhiều nguyên nhân gây viêm phúc mạc sau phẫu thuật sản khoa ví dụ như:

• Viêm phúc mạc do nhiễm vi khuẩn: Vi khuẩn kỵ khí là Bacteroides, Clostridia và vi khuẩn hiếu khí bao gồm: Lactobacillus, E.coli, Enterococcus, Streptococcus, Staphylococcus, Diphteroides.
• Viêm phúc mạc thứ phát sau mổ do nhiễm trùng trong phẫu thuật, nhiễm trùng vết mổ lấy thai, sau thủ thuật bóc rau, kiểm soát tử cung, mỏm cắt tử cung, tổn thương bàng quang, niệu quản, ruột, vi khuẩn lan tràn từ ứ mủ vòi trứng,...
• Viêm phúc mạc tái phát thường do các loại vi khuẩn Enterobacter, Enterococcus, Pseudomonas, Staphylococcus và Candida
• Viêm phúc mạc sau phẫu thuật vùng chậu thường do nhiều loại vi khuẩn, 60% là vi khuẩn kỵ khí, 20% là cầu trùng hiếu khí Gram (+) và 20% là trực trùng hiếu khí Gram (-)
• Nhiễm trùng trong 24h đầu sau phẫu thuật thường do cầu trùng Gram (+), đôi khi do trực trùng Gram (-)
• Nhiễm trùng sau 48h đầu thường do vi khuẩn kỵ khí.

Ngoài ra, yếu tố nguy cơ gây viêm phúc mạc sau phẫu thuật sản khoa như:

• Phẫu thuật phức tạp, thời gian phẫu thuật dài, nguy cơ nhiễm trùng tăng gấp 2 lần sau mỗi giờ phẫu thuật, ngay cả trong trường hợp vết mổ sạch
• Phẫu thuật mất máu nhiều, có máu tụ và nhiều mô hoại tử
• Kháng sinh dự phòng thất bại
• Phẫu thuật trong phòng mổ nhiễm trùng, phẫu thuật cấp cứu nhiễm trùng tăng gấp 2 lần

Những triệu chứng viêm phúc mạc sau phẫu thuật sản khoa bao gồm:

• Mạch đập nhanh, kèm sốt trên 38 độ C, nhịp thở nhanh nông, và hạ huyết áp
• Rét run, chân tay lạnh, da xanh tái, mắt trũng, và mệt mỏi
• Trướng bụng, đau bụng, buồn nôn và nôn
• Đại tiện phân lỏng, hoặc bị táo bón, có khi không trung tiện được, và gây mùi khó chịu
• Chán ăn, khát, tiểu ít, da khô, môi khô, độ đàn hồi da giảm do tình trạng mất nước và điện giải
• Triệu chứng nặng: gây li bì và bán hôn mê.

Viêm phúc mạc sau phẫu thuật sản khoa nếu không được điều trị kịp thời có thể lây lan nhanh chóng vào máu gây ra nhiễm trùng huyết và các cơ quan khác, gây suy đa cơ quan dẫn tới tử vong.

Điều trị viêm phúc mạc sau phẫu thuật sản khoa sẽ trở nên đơn giản nếu được phát hiện sớm và kịp thời.

• Hồi sức tích cực
• Sử dụng kháng sinh phổ rộng, và phối hợp với nhiều kháng sinh
• Phẫu thuật cấp cứu để lấy ổ nhiễm trùng, rửa bụng và dẫn lưu.

• Đặt thông dạ dày để giảm trướng ruột
• Thở oxy nếu bệnh nhân thấy khó thở
• Bù nước và điện giải, tránh rối loạn hệ thống thứ phát
• Đối với viêm phúc mạc thứ phát, ngày đầu tiên truyền Albumin 1,5g/kg, sau đó truyền 1g/kg ngày thứ 3 để ngừa hội chứng gan thận
• Theo dõi lượng nước tiểu bằng cách đặt ống thông Foley.

Dùng kháng sinh phổ rộng và phối hợp nhiều loại kháng sinh ngay khi nghi ngờ nhiễm trùng, dịch ổ bụng có bạch cầu đa nhân ≥ 250/mm3. Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ.

Viêm phúc mạc thứ phát: Dùng kháng sinh bao vây các vi trùng kỵ khí, hiếu khí Gram (-) và các vi trùng cơ hội khác

Các kháng sinh có thể lựa chọn gồm: Cefotaxime, Ceftriaxon, Ampicillin-sulbactam, Quinolones (Norfloxacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin), Metronidazole, Cefotetan, Ticarcillin-Clavulanate, Piperacillin-Tazobactam, Ampicillin-Sulbactam, Imipenem,... với liều lượng theo chỉ định của bác sĩ.

• Phẫu thuật mở bụng khẩn cấp: Lấy sạch ổ nhiễm trùng, sau đó rửa sạch ổ bụng và dẫn lưu. Cần lưu ý tới các hốc gan lách để tránh áp xe tồn lưu sau này
• Nếu viêm phúc mạc sau phẫu thuật sản khoa do nhiễm trùng vết mổ cơ tử cung, cần thận trọng khi quyết định bảo tồn vì nguy cơ tái phát viêm phúc mạc khá cao.

Sau quá trình phẫu thuật, người bệnh cần được duy trì và chăm sóc với chế độ dinh dưỡng hợp lý, theo đó bệnh nhân cần nhịn ăn, uống và sẽ được nuôi qua đường tĩnh mạch, cân bằng các chất điện giải. Cho người bệnh ăn sau khi có nhu động ruột hoặc khi đi đại tiện được, rút dẫn lưu ≥ 4 ngày sau mổ.

Để dự phòng viêm phúc mạc sau phẫu thuật sản khoa cần:

• Cần chuẩn bị tốt cho bệnh nhân trước khi mổ, và thực hiện đầy đủ các quy trình vô trùng
• Sử dụng kháng sinh dự phòng trong các phẫu thuật sản phụ khoa
• Trong những trường hợp phẫu thuật khó, dính, và có dịch cổ trướng từ trước khi phẫu thuật, chảy máu nhiều, và khó cầm máu,... nên đặt dẫn lưu mỏm cắt hoặc qua hốc chậu
• Trong phẫu thuật, cần phải thận trọng khi sử dụng máy đốt điện vì tổn thương có thể xảy ra 1 – 2 tuần sau mổ
• Theo dõi những triệu chứng sau phẫu thuật, cần lưu ý tới các triệu chứng như đau bụng, sốt.
• Đối với các trường hợp sau mổ lấy thai, cần theo dõi kỹ thu hồi tử cung, màu sắc và mùi sản dịch. Trường hợp nhiễm trùng là khi có mùi sản dịch, cần nạo kiểm tra và cho thuốc co tử cung để tránh ứ đọng sản dịch, làm giảm nguy cơ bung vết mổ phẫu thuật và viêm phúc mạc.
• Đối với những trường hợp đã cắt tử cung, nếu có sốt sau mổ cần phải kiểm tra kỹ xem có máu tụ mỏm âm đạo. Nếu nghi ngờ, tốt nhất kiểm tra bằng siêu âm và tháo mỏm vào ngày hậu phẫu thứ 3 để thoát máu và dịch ứ đọng, nhằm tránh nhiễm trùng lan rộng gây viêm phúc mạc.

Viêm phúc mạc sau phẫu thuật sản khoa là tai biến nguy hiểm, cần phải xử lý càng sớm càng tốt. Do vậy, khi người bệnh có những dấu hiệu nghi ngờ viêm phúc mạc, bệnh nhân cần ngay lập tức tới bệnh viện để được kiểm tra và có phương án điều trị phù hợp.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ y bác sĩ đầu ngành, hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại mà còn nổi bật với dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp; không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn và tiệt trùng tối đa.