Bất tương xứng đầu chậu

Bài viết được viết bởi Bác sĩ Đặng Phạm Quang Thái - Bác sĩ Sản phụ khoa, Khoa Sản - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City.

Bất tương xứng đầu chậu là trường hợp thai nhi và khung chậu của người mẹ không tương xứng với nhau do thai qua to hoặc do khung chậu người mẹ bất thường (khung chậu hẹp, khung chậu méo). Làm cho thai nhi không lọt được qua khung chậu người mẹ nên không có khả năng sinh đường âm đạo.

Đẻ khó do nguyên nhân khung chậu không bình thường gặp với tỷ lệ gần 5%. Trước đây, đẻ khó do nguyên nhân khung chậu được các thầy thuốc đặc biệt quan tâm, thăm khám tỉ mỉ để gây chuyển dạ đẻ non, tránh nguy cơ bất tương xứng khung chậu và thai nhi nếu chờ đợi cho thai nhi đủ tháng.

Ngày nay nhờ những tiến bộ của khoa học nói chung và y học nói riêng trong đó có phần đóng góp của dinh dưỡng, nhi khoa, nội tiết... loại hình đẻ khó do nguyên nhân khung chậu ngày một giảm dần. Nhờ làm tốt công tác hỗ trợ sinh sản trong đó bao hàm sinh đẻ kế hoạch, thăm khám quản lý thai nghén tốt, tiến bộ không ngừng của gây mê hồi sức, đặc biệt là kỹ thuật mổ lấy thai qua đoạn dưới tử cung ở đầu thế kỷ XX, các chỉ định mổ lấy thai được áp dụng rộng rãi, nghiệm pháp lọt ngôi chỏm được hoàn thiện, nên đẻ khó do nguyên nhân khung chậu được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời và không còn là nguyên nhân phức tạp.

Khung chậu được chia làm hai phần là: khung chậu to (hay còn gọi là đại khung) và khung chậu nhỏ (hay tiểu khung).

Để đo các đường kính của đại khung người ta sử dụng compa sản khoa (còn gọi là compa Baudelocque). Đại khung gồm có 3 đường kính ngang đáng chú ý là:

• Đường kính lưỡng gai chậu trước trên: 22,5cm.
• Đường kính lưỡng mào chậu: 25,5cm.
• Đường kính lưỡng mấu chuyển xương đùi: 27,5cm và có một đường kính trước sau hay còn gọi là đường kính Baudelocque 17,5cm.

Nhưng đại khung ít có vai trò quan trọng trong sản khoa, tuy nhiên nếu đại khung quá nhỏ cũng sẽ kéo theo tiểu khung hẹp gây khó khăn cho cuộc đẻ.

Tiểu khung được hình dung là một hình ống gồm có ba eo: eo trên, eo giữa và éo dưới

Có nhiều cách phân chia các loại khung chậu hẹp. Trong đó có:

• Khung chậu hẹp đối xứng: Khung chậu hẹp hoàn toàn đối xứng và cân đối, khung chậu dẹt, khung chậu hẹp ngang, khung chậu dẹt và hẹp.
• Khung chậu hẹp không đối xứng: bao gồm các loại khung chậu có các đường kính hẹp không đều nhau, khung chậu bị biến dạng thường gặp ở những người có dị dạng hay chấn thương như: trật khớp háng, lao khớp háng hay vẹo cột sống... Các khung chậu bất thường sau chỉnh hình xương.

Nếu nghi ngờ có bất tương xứng thai và khung chậu và nếu ngôi là ngôi chỏm "nghiệm pháp lọt ngôi chỏm" sẽ được tiến hành là hợp lý. Để tránh những tai biến có thể xảy ra cho mẹ và cho thai. Các khung chậu có nghi ngờ bất thường cần được theo dõi đẻ ở nơi có phẫu thuật và cần được thăm khám tỉ mỉ trong quá trình quản lý thai nghén.

Ngày nay gây chuyển dạ đẻ non ở những khung chậu hẹp không còn được sử dụng nữa, vì phẫu thuật mổ lấy thai đã hoàn thiện với những chỉ định rõ ràng và tránh gánh nặng cho chuyên ngành nhi khoa, phải chăm sóc những trẻ sơ sinh non yếu mà tương lai phát triển của chúng là tiền đồ cùa mỗi dân tộc.

Đó là sự thử thách xem thai nhi có lọt được hay không, khi ngôi thai là ngôi chỏm có chuyên dạ rõ ràng và người thầy thuốc nghi ngờ có sự bất tương xứng thai nhi và khung chậu người mẹ.

2.1. Những chỉ định làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm

Khung chậu giới hạn mà thai nhi bình thường: nghiệm pháp được tiến hành ở những khung chậu có đường kính nhô - hậu vệ từ 8,5 đến 10,5cm. Ngôi thai là ngôi chỏm, thai có trọng lượng bình thường và đã có chuyển dạ thực sự.

Nghi ngờ có bất tương xứng thai và khung chậu: chỉ định này đã bao hàm cả chỉ định khung chậu giới hạn ở trên. Khung chậu ở đây có thể bình thường mà thai to hoặc thậm chí rộng rãi nhưng thai quá to, người thầy thuốc nghi ngờ có sự bất tương xứng thai và khung chậu. Nhưng phải luôn nhớ rằng nghiệm pháp chỉ được thực hiện khi đã có chuyển dạ thực sự và thai nhi phải là ngôi chỏm.

2.2. Điều kiện để làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm

Ngôi thai phải là ngôi chỏm, đó là điều kiện tiên quyết cho nghiệm pháp. Phải làm ở nơi có thể phẫu thuật lấy thai được. Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm có thể thành công mà cũng có thể thất bại, đặc biệt khi tiến hành có thể có những tai biến, rủi ro sẩy ra như: sa dây rau, doạ vỡ tử cung hoặc suy thai... Nếu lúc đó phải mất thời gian chuyển sản phụ đi sẽ xẩy ra tai biến cho mẹ và cho thai. Và nếu thận trọng hơn nên làm nghiệm pháp khi cơ sở có trình độ và phương tiện hồi sức sơ sinh tốt.

• Phải đã có chuyển dạ thực sự: Chỉ được làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm khi cổ tử cung đã mở > 4cm ở người con rạ và > 5cm ở người con so.
• Phải có sự theo dõi sát và cẩn thận: Nghiệm pháp được làm và theo dõi thường xuyên do một người nhất định trên Monitoring liên tục. Đặc biệt khi có sử dụng prostaglandin hay oxytocin. Mọi biến động về phía mẹ và thai nhi đều phải được ghi chép và phân tích tỉ mỉ.

2.3. Cách tiến hành nghiệm pháp lọt ngôi chỏm

• Chọc ối

Là tác động đầu tiên của nghiệm pháp lọt ngôi chỏm. Ngay sau đó cần đánh giá lượng nước ối, màu sắc nước ối, tiến triển của ngôi thai, tình trạng thai nhi qua tim thai và cơn co tử cung và những tai biến có thể xảy ra. Sau khi chọc ối: sa dây rau, sa chi... Sau khi ối vỡ kiểm tra kỹ lại ngôi, thế, kiểu thế để quyết định có tiếp tục tiến hành nghiệm pháp hay phải mổ lấy thai nếu ngôi, thế không thuận lợi (thóp trước, trán...).

• Theo dõi cơn co tử cung

Cơn co tử cung là động lực chính của cuộc chuyển dạ, nên theo dõi cơn co tử cung là cần thiết và quan trọng. Liên tục theo dõi trên monitoring người ta sẽ đánh giá cả bộ ba: cường độ, biên độ và tần số. Hoạt độ tử cung phải phù hợp với giai đoạn của cuộc chuyển dạ và hài hoà với độ mở cổ tử cung.

• Theo dõi tình trạng mẹ

Sức khỏe người mẹ ảnh hưởng trực tiếp đến thai nhi qua tuần hoàn rau - thai nhi, nên phải luôn theo dõi sát toàn trạng mẹ qua tinh thần, thể chất: mạch, nhiệt độ, huyết áp... Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm có thành công hay không có phần không nhỏ sự hợp tác của các sản phụ với người thầy thuốc.

• Theo dõi tình trạng thai nhi

Theo dõi trên Monitoring liên tục. Tình trạng thai nhi được thể hiện qua nhịp tim thai biến động ra sao: sinh lý bình thường hay có các dịp bệnh lý xuất hiện cơn co tử cung. Phải dừng nghiệm pháp lọt ngôi chỏm ngay lập tức khi có tình trạng suy thai rõ ràng.

Người ta cũng có thể theo dõi tình trạng thai bằng các phương pháp cố điển nếu không có monitoring như nghe tim thai bằng ống gỗ, theo dõi phân xu trong nước ối, cảm giác cử động của thai nhi của người mẹ... Nhưng nói chung các phương pháp này hoặc kém chính xác hoặc thiếu khách quan.

• Theo dõi và đánh giá sự tiến triển của ngôi thai

Mục đích của nghiệm pháp là thử thách xem ngôi thai có xuống, lọt và sổ được không, nghĩa là có đẻ được qua đường dưới hay không, nên theo dõi độ lọt của ngôi thai là rất cần thiết và phải tiến hành đều đặn có thể thăm khám ngoài hoặc thăm âm đạo thật hạn chế để tránh phù nề cổ tử cung gây khó mở cổ tử cung và nhiễm trùng ngược dòng vì lúc này chúng ta đã chọc đầu ối rồi.

• Theo dõi mở cổ tử cung

Nếu nghiệm pháp thành công, cổ tử cung sẽ mở hài hòa theo thời gian, ngôi thai sẽ lọt và cuộc đẻ được thực hiện qua đường dưới. Nhiều khi nghiệm pháp lọt thất bại chỉ vì nguyên nhân cổ tử cung không mở (mà các thầy thuốc lâm sàng quen gọi là cổ tử cung không tiến triển); ngày nay ở những nước tiên tiến nhờ phương tiện theo dõi hiện đại, thuốc men đầy đủ người ta rất ít bị thất bại khi làm nghiệm pháp lọt do nguyên nhân không mở cổ tử cung.

• Thời gian thực hiện nghiệm pháp

Thông thường các thầy thuốc đều thống nhất lấy mốc thời gian là 06 giờ. Vì sau 06 giờ chọc ối mà nghiệm pháp vẫn tiếp tục được kéo dài các thầy thuốc lo rằng sẽ có nhiễm trùng tiềm tàng hoặc suy thai. Nhưng ở đây thời gian cũng được hiểu và ứng dụng mềm dẻo tuỳ tình hình chung: nếu đã được 06 giờ làm nghiệm pháp mà phải đợi thêm 30 phút hay 1 giờ nữa cuộc đẻ sẽ kết thúc bằng đường dưới mà không có nguy cơ gì lớn cho mẹ và cho thai nhi thì vẫn có thế tiếp tục nghiệm pháp. Song cũng có những trường hợp chỉ 01 đến 2 giờ sau là người thầy thuốc đã đánh giá được xem có tiếp tục hay dừng nghiệm pháp lọt rồi.

Thậm chí, có trường hợp vừa chọc ối xong đã có suy thai hay sa dây rau thì phải dừng ngay lập tức nghiệm pháp lọt ngôi chỏm để chỉ định mổ lấy thai.