Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hải Phòng.

Viêm ruột thừa là cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm khoảng 60-70% phẫu thuật cấp cứu ổ bụng. Nguy cơ mắc phải bệnh viêm ruột thừa của mỗi người theo y văn là 7%. Việc chẩn đoán và phẫu thuật sớm là yếu tố quyết định đem lại kết quả điều trị tốt và giảm thiểu biến chứng.

Ruột thừa là một bộ phận của cơ thể, có cấu trúc hình ống nhỏ như ngón tay cái nằm ở bên phải của bụng. Một đầu được bịt kín đầu còn lại thông với manh tràng (đoạn đầu tiên của ruột già). Khi ruột thừa bị tắc nghẽn có thể do một số nguyên nhân nào đó như: sỏi thận, dị vật...nó rất dễ bị viêm, sưng, nhiễm trùng khiến ruột thừa bị viêm.

Viêm ruột thừa cấp là bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất trong đó 70% số trường hợp viêm ruột thừa cấp có bệnh cảnh lâm sàng điển hình. Tần suất mắc bệnh cao nhất là ở lứa tuổi 20 - 30 tuổi. Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp thuộc về các bác sĩ lâm sàng. Tuy nhiên, với những trường hợp không điển hình thì chẩn đoán hình ảnh đóng một vai trò quan trọng nhất định.

Một nghiên cứu gần đây cho thấy, nếu chỉ dựa vào lâm sàng, chẩn đoán viêm ruột thừa cấp có thể sai tới 30%, kết hợp với siêu âm, tỷ lệ này có thể giảm tới 15% và nếu sử dụng phương pháp chụp cắt lớp vi tính, tỷ lệ sai sót có thể giảm xuống tới 7%. Tỷ lệ tử vong của viêm ruột thừa cấp khoảng 1% và liên quan trực tiếp tới các biến chứng do vỡ ruột thừa vì không được chẩn đoán đúng và xử trí kịp thời.

Viêm ruột thừa được gây ra bởi sự tắc nghẽn trong lòng ruột thừa do nhiều nguyên nhân trong đó sỏi phân chiếm 35%, phì đại các nang bạch huyết dưới niêm mạc chiếm 60%, dị vật là 4% và khối u của ruột thừa hoặc manh tràng là 1%. Sự tắc nghẽn này làm gia tăng áp lực trong lòng ruột thừa do sự phát triển của vi khuẩn gây ra nhiễm trùng và tăng tiết dịch của lớp lót trong lòng ruột thừa. Kết quả là ruột thừa bị viêm, sưng to và chứa đầy dịch mủ. Nếu không được điều trị kịp thời và đúng cách, ruột thừa có thể bị hoại tử, hoặc vỡ gây viêm nhiễm lan tràn trong ổ bụng gọi là viêm phúc mạc.

Siêu âm nên được chọn là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên được thực hiện, đặc biệt đối với thanh thiếu niên, người trẻ, những đối tượng chủ yếu của viêm ruột thừa, cũng như phụ nữ có thai. Kết quả siêu âm cho dương tính nói lên đó là ruột thừa bị viêm. Siêu âm không thấy ruột thừa viêm hoặc không xác định được ruột thừa, kèm nghi ngờ nhiều khả năng viêm ruột thừa trên lâm sàng, thì nên thực hiện tiếp CT scan, hoặc MRI đối với thai phụ. Nếu bệnh nhân vẫn còn triệu chứng dai dẳng, đặc biệt nếu lần siêu âm đầu được thực hiện bởi người ít kinh nghiệm về chẩn đoán hình ảnh, thì nên siêu âm lại, là lựa chọn hợp lý thay cho phải thực hiện CT scan.

Viêm ruột thừa cấp là chẩn đoán được nghĩ đến nhiều nhất trong cấp cứu ở những bệnh nhân đau bụng cấp, và là chỉ định thường nhất trong can thiệp bụng ngoại khoa khẩn cấp. Tuy nhiên, rất khó để chẩn đoán nếu chỉ đơn thuần dựa trên bệnh sử, khám lâm sàng và các xét nghiệm máu, sinh hóa. Nhiều bệnh lý của ống tiêu hóa, tiết niệu – sinh dục có biểu hiện khá giống với viêm ruột thừa. Ở thai phụ, viêm ruột thừa là nguyên nhân của đau bụng cần phẫu thuật thường gặp nhất. Các biện pháp can thiệp chậm trễ và không cần thiết có thể gây ra những hậu quả bất lợi cho thai nhi.

Theo các báo cáo, khi chẩn đoán chỉ dựa trên lâm sàng và các xét nghiệm máu, sinh hóa, tỉ lệ mổ bụng thấy không có viêm ruột thừa trung bình là 26% (16 – 47%), trong khi nếu có các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, tỉ lệ này giảm xuống 6 – 10%. Do đó, việc sử dụng phương pháp hình ảnh học là rất quan trọng để xác định chẩn đoán, khi trên lâm sàng nghi ngờ có viêm ruột thừa.

Kỹ thuật khám nghiệm siêu âm để đánh giá ruột thừa được đề cập đến đầu tiên bởi tác giả Puylaert J.B.C.M vào năm 1986, kể từ đó kỹ thuật siêu âm đã đóng góp vai trò đắc lực trong chẩn đoán và định hướng điều trị viêm ruột thừa cấp. Trong kỹ thuật này bác sĩ sử dụng đầu dò tần số cao rồi đè ép đầu dò dần dần và nhẹ nhàng trên vùng nhạy cảm đau nghi ngờ có ruột thừa viêm để khảo sát đồng thời đánh giá sự sưng tấy của ruột thừa đang bị viêm. Như vậy kỹ thuật đè ép đầu dò từ từ có ba mục đích chính là:

• Đẩy hơi bên trong ruột non và bản thân các quai ruột non ra khỏi vùng cần khảo sát.
• Tiếp cận ruột thừa để đạt được điều tối ưu là khảo sát ruột thừa trong vùng khu trú chùm tia của đầu dò với tần số cao.
• Đánh giá sự sưng tấy của ruột thừa viêm.
• Siêu âm có giá trị vì phát hiện ruột thừa viêm có độ nhạy lên đến 98,5%, độ đặc hiệu 98,2%, giá trị tiên đoán dương tính 98%. Ngoài ra cũng rất có giá trị để chẩn đoán các bệnh khác gây đau vùng hố chậu phải, nhất là bệnh lý phụ khoa và tiết niệu.

2.1 Hình ảnh ruột thừa bình thường

Ruột thừa bình thường xuất phát từ manh tràng, cấu trúc hình ống, không có nhu động, từ ngoài vào trong bao gồm lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc, lớp niêm mạc và lòng ruột thừa, thành dày khoảng 2mm và đường kính dưới 6-7mm. (Hình 1).

Ruột thừa có cấu trúc hình ống, cấu tạo như ruột (mũi tên), thành dày 2mm, đường kính rộng 4.5 mm (hình b) được thấy ở phía trước động tĩnh mạch chậu chung phải trên siêu âm. Ruột thừa bình thường trên siêu âm giúp loại chẩn đoán viêm ruột thừa. Không thực hiện thêm khảo sát hình ảnh học nào.

2.2 Hình ảnh ruột thừa bị viêm

Ruột thừa bị viêm trên siêu âm là hình ảnh cấu trúc dạng ống, chứa đầy dịch, cấu tạo như ruột, không đè ép được, thành dày, và có đường kính lớn hơn 6-7 mm. Dùng đầu dò đè lên có thể phân biệt được một quai ruột di chuyển được với một ruột thừa viêm cố định.

Doppler màu và Doppler năng lượng cho thấy thành của cấu trúc dạng ống có biểu hiện tăng tưới máu.

Hình (a) siêu âm gray-scale mặt cắt dọc. Cấu trúc dạng ống, chứa đầy dịch, cấu tạo như ruột, không đè ép được, thành dày, và có đường kính lớn hơn 6-7 mm, nằm ở 1⁄4 bụng dưới phải (mũi tên).

Hình (b) Siêu âm Doppler năng lượng. Thành cấu trúc có biểu hiện tăng tưới máu (mũi tên). Theo như chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trên siêu âm, bệnh nhân cần được tiến hành phẫu thuật, không thực hiện thêm khảo sát hình ảnh nào.

2.3 Hình ảnh viêm ruột thừa ở đỉnh

Ấn bằng tay vào hố thắt lưng có thể thấy rõ hình ảnh viêm ruột thừa hơn, đặc biệt khi nó nằm sau manh tràng. Cần thấy hình ảnh toàn bộ ruột thừa nếu tình trạng viêm chỉ khu trú ở phần cuối ruột thừa, được gọi là viêm ruột thừa “ở đỉnh“. Khi có nghi ngờ lâm sàng của viêm ruột thừa, sự hiện diện của sỏi phân trong ruột thừa giúp xác định chẩn đoán.(Hình 3).

(a) Mặt cắt trục dài: Ruột thừa bình thường ở đầu gần, rộng 4.8mm, phần sau đó to lên, rộng 12.7mm chứa dịch ở đầu xa ruột thừa. Có một cấu trúc tăng âm, có bóng âm phía sau phù hợp với sỏi phân, được thấy trong lòng ruột thừa, gần phần ruột thừa to lên. Chẩn đoán viêm ở đỉnh ruột thừa kèm sỏi phân trong ruột thừa, xác định sau phẫu thuật.

(b) Mặt cắt trục ngắn: Ruột thừa bình thường ở đầu gần (4.6mm) và viêm ở đầu xa (13.9mm), phần cuối chứa sỏi phân.

2.4 Hình ảnh xuất hiện dịch trong ổ bụng

Phát hiện thêm có dịch trong ổ bụng, giữa các quai ruột và ở hố chậu, phần mỡ mạc treo quanh ruột thừa bị viêm có biểu hiện tăng âm (Hình 4).

Trong một số trường hợp siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp có thể gặp khó khăn như:

• Bệnh nhân bị béo phì – sóng siêu âm khó xuyên sâu.
• Liệt ruột hoặc tắc ruột non, hay gặp ở viêm ruột thừa cấp có biến chứng hơi che khuất làm hạn chế khảo sát.
• Phản ứng thành bụng – khó thực hiện kỹ thuật siêu âm (khó đè ép đầu dò siêu âm tiệm cận với viêm ruột thừa).
• Bàng quang quá căng, hoặc bệnh nhân đang mang thai trên 6 tháng – khó thực hiện kỹ thuật đè ép.
• Vị trí ruột thừa bất thường.
• Bác sĩ siêu âm thiếu kinh nghiệm.

Qua bài viết này, đã thấy rõ được vai trò của siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa. Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không sang chấn, có khả năng thực hiện nhanh chóng tại tất cả các cơ sở y tế, có khả năng góp phần tăng cường tỷ lệ chẩn đoán đúng bệnh viêm ruột thừa cấp. Siêu âm còn có ích trong việc chẩn đoán phân biệt với các bệnh đường tiêu hóa khác viêm hồi manh tràng, viêm hạch mạc treo ruột, viêm túi thừa manh tràng, các bệnh lý sản phụ khoa hoặc tiết niệu.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ y bác sĩ, hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại mà còn nổi bật với dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp; không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn và tiệt trùng tối đa.