Thuốc và các thủ thuật dùng để điều trị rối loạn cơ vòng Oddi

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Các loại thuốc Nifedipine, Botox ® và GTN có thể cải thiện dòng chảy qua cơ vòng Oddi và giảm thiểu các triệu chứng rối loạn cơ vòng Oddi, nhưng hiệu quả vẫn còn được chứng minh trong các thử nghiệm đủ lớn, ngẫu nhiên và có đối chứng. Do đó, cắt cơ thắt nội soi vẫn là phương pháp điều trị được lựa chọn cho một số bệnh nhân được chẩn đoán chính xác với rối loạn cơ vòng Oddi.

Cơ vòng Oddi là một van cơ đóng mở, cho phép dịch tiêu hóa, mật và dịch tụy chảy đúng cách qua các ống dẫn từ gan và tuyến tụy đến ruột non. Các dịch tiêu hóa này cần thiết cho quá trình tiêu hóa.

Khi cơ vòng của Oddi không hoạt động bình thường, nó sẽ không mở ra khi cần thiết. Có một sự tắc nghẽn thực sự ở cấp độ cơ vòng, có thể do xơ hóa, viêm hoặc tăng trương lực cơ vòng. Điều này ngăn cản mật và dịch tụy chảy đúng cách đến ruột non, dẫn đến dự phòng dịch tiêu hóa có thể gây đau dữ dội ở bụng.

Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi (SOD) là một thuật ngữ dùng để chỉ nhiều rối loạn về mật, tụy và gan do co thắt, thắt chặt và giãn van này vào những thời điểm không thích hợp.

Có hai loại cơ vòng của rối loạn chức năng cơ vòng Oddi (SOD). Một trường hợp xảy ra khi dịch tiêu hóa trào ngược lại đường mật trong gan, gây ra “rối loạn chức năng mật”. Loại còn lại xảy ra trong tuyến tụy, gây ra chứng viêm được gọi là "viêm tụy".

Hai loại cơ vòng của rối loạn chức năng Oddi này có thể được chia thành ba loại. Với loại I, bệnh nhân bị đau, kết quả xét nghiệm máu bất thường, dẫn lưu thuốc cản quang chậm trong quá trình ERCP và phát hiện bất thường trên hình ảnh (giãn ống mật chủ và giãn ống tụy đối với loại I). Với loại II, bệnh nhân bị đau và chỉ có một hoặc hai trong số các tiêu chuẩn trước đó. Với rối loạn chức năng loại III, không có phát hiện hoặc bất thường trong phòng thí nghiệm rõ ràng, dấu hiệu duy nhất của vấn đề là đau bụng.

Khó chẩn đoán rối loạn chức năng cơ vòng loại III của Oddi hơn các loại khác và có thể khó điều trị hơn, vì tỷ lệ bệnh nhân cải thiện sau các liệu pháp thấp hơn.

Một số tác nhân ngoại sinh làm giãn cơ vòng Oddi, giảm áp lực và sức đề kháng của nó. Điều này bao gồm thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chống trầm cảm ba vòng, Botox ®, glyceryl trinitrate (GTN) và somatostatin.

Nifedipine đã được chứng minh là có tác dụng đảo ngược tác dụng do thuốc phiện gây ra trên cơ vòng Oddi và cải thiện cơn đau liên quan đến rối loạn cơ vòng Oddi trong một nghiên cứu ngắn hạn. Tiêm Botox ® vào cơ vòng Oddi qua kim trị liệu xơ cứng làm giảm 50% áp lực cơ vòng trong 4 tháng và theo sau là cải thiện 50% lưu lượng mật ở hai bệnh nhân bị đau sau phẫu thuật cắt túi mật và tăng áp lực cơ vòng Oddi. GTN đã được sử dụng để hỗ trợ loại bỏ sỏi ống mật chủ hình thành mà không cần nong nhú qua nội soi hoặc cắt nhú qua nội soi và làm giảm cả áp lực cơ vòng Oddi cơ bản cũng như biên độ và tần số của các cơn co thắt sóng cơ vòng Oddi trong một thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, không ngẫu nhiên. Somatostatin tiêm tĩnh mạch được chứng minh là làm giảm áp lực cơ bản cơ vòng Oddi trung bình ở bệnh nhân viêm tụy cấp do rượu.

Một nghiên cứu tiền cứu về những bệnh nhân bị rối loạn cơ vòng Oddi đường mật (được xác định bởi dữ liệu lâm sàng và xét nghiệm) đã đánh giá sự kết hợp của thuốc chống trầm cảm ba vòng liều thấp, nifedipine và GTN. Nếu không có cải thiện sau 3-6 tháng, bệnh nhân được đề nghị phẫu thuật cắt cơ thắt đường mật. 51% bệnh nhân (76% với loại 3) đã cải thiện hoặc cải thiện triệu chứng khi chỉ điều trị nội khoa, 12% có cải thiện hoặc giải quyết triệu chứng với phẫu thuật cắt cơ thắt, 10% cải thiện với cả liệu pháp nội khoa và phẫu thuật cắt cơ vòng. Mặc dù có nhiều hứa hẹn, opiates vẫn được phép sử dụng trong nghiên cứu này, gây nhiễu cho việc xác định cải thiện triệu chứng chỉ nhờ vào các biện pháp can thiệp.

3. Điều trị rối loạn cơ vòng Oddi bằng thủ thuật

Phương pháp điều trị rối loạn cơ vòng Oddi không dùng thuốc được sử dụng phổ biến, nhất là cắt cơ thắt qua nội soi cho bệnh nhân rối loạn cơ vòng Oddi đường mật loại 1 và 2 và rối loạn cơ vòng Oddi tuyến tụy. Giảm đau đã được chứng minh ở 90% bệnh nhân rối loạn cơ vòng Oddi đường mật loại 1 và 70% bệnh nhân loại 2. Tuy nhiên, nó không hiệu quả và có thể có hại ở bệnh nhân loại 3. Việc đánh giá các yếu tố dự báo và can thiệp trong cơ thắt của thử nghiệm rối loạn chức năng Oddi là một nghiên cứu mang tính bước ngoặt để điều trị loại 3. Đây là một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm, có đối chứng giả, ở những bệnh nhân bị đau sau khi cắt túi mật, không có bất thường về hình ảnh hoặc nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và không điều trị cơ vòng Oddi trước đó. Những người tham gia được phẫu thuật cắt cơ vòng hoặc cắt cơ vòng giả vì đau bụng. Các nhà điều tra kết luận rằng thực hiện phẫu thuật cắt cơ vòng ở bệnh nhân rối loạn cơ vòng Oddi loại 3 là không hiệu quả. Do đó, các nhà nội soi đang chuyển dần sang thực hiện phẫu thuật cắt cơ thắt ở những bệnh nhân này.

4. Kết luận

Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi biểu thị dòng chảy của chất lỏng bị suy giảm qua cơ vòng Oddi, do hẹp cố định hoặc kiểm soát cơ bị rối loạn (rối loạn vận động). Chức năng túi mật dường như đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế cơ vòng Oddi và những bệnh nhân không có túi mật có nhiều khả năng bị rối loạn cơ vòng Oddi hơn. Các yếu tố góp phần tiềm ẩn khác bao gồm giới tính nữ, suy giáp, hội chứng ruột kích thích, viêm tụy trước đó và các loại thuốc ngoại sinh. Dữ liệu chứng minh mối liên hệ giữa thuốc phiện và rối loạn cơ vòng Oddi rất rõ ràng và có thể tái tạo được. Các hội chứng lâm sàng dẫn đến, đặc biệt ở bệnh nhân sau phẫu thuật cắt túi mật, bao gồm đau bụng kèm theo tăng men gan đột ngột nhưng có thể đảo ngược cũng như viêm tụy cấp. Các tác nhân opiate khác nhau dường như có những tác động khác nhau đối với các cơn co thắt cơ bản và pha của cơ vòng Oddi. Trong khi các chất chủ vận opioid mu ngoại sinh ảnh hưởng tiêu cực đến dòng chảy qua cơ vòng Oddi.Mặc dù có một số bằng chứng cho thấy nifedipine, Botox ® và GTN có thể cải thiện dòng chảy qua cơ vòng Oddi và giảm thiểu các triệu chứng rối loạn cơ vòng Oddi, nhưng hiệu quả của các tác nhân này vẫn còn được chứng minh trong các thử nghiệm đủ lớn, ngẫu nhiên và có đối chứng. Cắt cơ thắt nội soi vẫn là phương pháp điều trị được lựa chọn cho một số bệnh nhân được chẩn đoán chính xác với rối loạn cơ vòng Oddi. Tuy nhiên, người chăm sóc nâng cao nhận thức về các yếu tố nguy cơ của rối loạn cơ vòng Oddi tạo cơ hội chẩn đoán và can thiệp, bao gồm cả việc tránh các tác nhân gây kết tủa tiềm ẩn, đặc biệt là trong trường hợp không có túi mật.

Tài liệu tham khảo:

• Elham Afghani. Sphincter of Oddi Function and Risk Factors for Dysfunction. Front Nutr. 2017; 4: 1.
• Williamson JB. Effect of morphine after cholecystectomy. Br Med J (1941) 1:215.10.1136/bmj.1.4179.215-a [CrossRef] [Google Scholar]
• Smyth MJ. Exploration of the common bile duct for stone. Drainage with T-tube and cholangiography. Br Med J (1941) 1:111–26.10.1136/bmj.1.4177.111 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Eichhorn EP, Jr, Boyden EA. The choledochoduodenal junction in the dog; a restudy of Oddi’s sphincter. Am J Anat (1955) 97:431–59.10.1002/aja.1000970305 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]