Đồng nhiễm viêm gan B và C ở bệnh nhân HIV/AIDS

Viêm gan siêu vi do nhiều loại siêu vi có ái tính với tế bào gan và có khả năng gây ra hội chứng viêm và hoại tử. Dựa vào biểu hiện lâm sàng kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, viêm gan siêu vi được chia thành 2 loại:

• Viêm gan siêu vi cấp tính: triệu chứng lâm sàng và các bất thường trong xét nghiệm chức năng gan kéo dài không quá 6 tháng;
• Viêm gan siêu vi mãn tính: triệu chứng lâm sàng và bất thường trong xét nghiệm chức năng gan kéo dài trên 6 tháng.

Đồng nhiễm viêm gan B và C là một tình trạng thường gặp, đặc biệt ở những vùng dịch bệnh lưu hành. Nếu nhiễm cùng lúc 2 loại virus viêm gan B, viêm gan C thì bệnh sẽ tiến triển rất nhanh, tăng nguy cơ xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan.

Virus viêm gan B (HBV) và virus viêm gan C (HCV) là những nguyên nhân thường gặp nhất gây bệnh gan mạn tính trên khắp thế giới, hai loại bệnh này có chung đường lây truyền, vì vậy đồng nhiễm viêm gan B và C hay gặp ở những người bệnh sống trong vùng lưu hành HBV, đặc biệt ở những người có nguy cơ cao nhiễm virus qua đường tiêm (người sử dụng ma túy dạng tiêm), người có nhiều bạn tình, bệnh nhân thẩm phân máu, bệnh nhân ghép tạng và những người dương tính với virus gây suy giảm miễn dịch ở người (bệnh nhân HIV).

Hiện nay, số lượng các bệnh nhân đồng nhiễm viêm gan virus HBV/HCV chưa được biết chính xác. Tỷ lệ đồng nhiễm HBV/HCV thay đổi từ 9 - 30% tùy vùng địa lý. Con số này có thể đánh giá không đúng số lượng chính xác những người đồng nhiễm HBV/HCV do đặc tính nhiễm HBV ẩn (bệnh nhân có kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B [HBsAg] âm tính nhưng nồng độ HBV DNA trong huyết thanh phát hiện được) ở những bệnh nhân viêm gan C mạn tính.

Bệnh nhân đồng nhiễm viêm gan virus HBV/HCV được điều trị giống bệnh nhân viêm gan C. Nếu HBV DNA ≥ 2000 UI/ml đối với bệnh nhân viêm gan B có HBeAg âm tính hoặc ≥ 20.000UI/ml đối với bệnh nhân viêm gan B có HBeAg dương tính thì phối hợp thêm thuốc kháng vi rút để điều trị viêm gan B.

Lưu ý tương tác giữa thuốc Ledipasvir và Tenofovir có thể gia tăng tăng độc tính thận, do đó người bệnh cần được theo dõi chức năng thận thường xuyên nếu sử dụng đồng thời 2 loại thuốc kháng virus này.

Các phương pháp chẩn đoán viêm gan B mạn ở bệnh nhân HIV bao gồm:

• Viêm gan B mạn: kết quả xét nghiệm HBsAg (+) > 6 tháng
• Viêm gan virus B mạn tiến triển: kết quả xét nghiệm HBsAg (+) > 6 tháng, AST và ALT tăng hơn 2 lần giá trị bình thường, tăng từng đợt hoặc tăng liên tục > 6 tháng hoặc có bằng chứng cho thấy tình trạng tổn thương mô bệnh học tiến triển ở gan, xơ gan (sinh thiết gan/đo độ đàn hồi gan/fibrotest/chỉ số APRI) không do căn nguyên khác.

Các phương pháp chẩn đoán viêm gan C mạn ở bệnh nhân HIV bao gồm:

• Viêm gan C mạn: kết quả xét nghiệm Anti HCV (+) > 6 tháng;
• Viêm gan C mạn tính tiến triển: kết quả Anti HCV (+), HCV RNA (+) và có/không có xơ gan (xem xét dựa trên chỉ số APRI/sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan mạn và xơ hóa có ý nghĩa/FibroScan);

Viêm gan C là bệnh nhiễm trùng do virus tấn công gan, giống như viêm gan B, nó có thể gây bệnh cấp hoặc mạn tính. Đa số bệnh nhân viêm gan C có triệu chứng nhẹ hoặc không có triệu chứng khi nhiễm bệnh nhưng dần dần sẽ tiến triển thành mạn, 85% còn lại tồn tại virus trong máu suốt đời.

Nếu không điều trị, viêm gan C sẽ diễn biến thành các biến chứng và tăng nguy cơ tử vong, ở người nhiễm viêm gan C đơn thuần mất khoảng 30-40 năm, ở bệnh nhân HIV đồng nhiễm viêm gan C mất khoảng 10-20 năm.

Việc điều trị đồng nhiễm HIV ở bệnh nhân viêm gan virus C được thực hiện như sau:

• Cần chỉ định điều trị cho tất cả các trường hợp viêm gan C mạn đồng nhiễm HIV, ưu tiên điều trị viêm gan C mạn để giảm mắc và tử vong do xơ gan, ung thư gan. Điều trị tương tự như bệnh nhân viêm gan C không nhiễm HIV, ưu tiên sử dụng phác đồ có DAAs;
• Cần điều trị cho bệnh nhân HIV với các thuốc ARV trước cho đến khi số lượng CD4 > 200 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV RNA đạt dưới ngưỡng ức chế (<1000 bản sao/ml) thì có thể bắt đầu chỉ định cho bệnh nhân điều trị viêm gan C mạn tính;
• Không sử dụng phác đồ có Ritonavir cho bệnh nhân HIV chưa được điều trị ARV;
• Khi điều trị HIV đồng thời với viêm gan C cần lưu ý các tương tác thuốc có thể xảy ra giữa các thuốc DAAs và thuốc ARV.

Các phương pháp phòng ngừa đồng nhiễm viêm gan virus ở bệnh nhân HIV được thực hiện như sau:

• Tư vấn phòng lây nhiễm, các biến chứng và khả năng tái nhiễm mới, lối sống, phác đồ cho bệnh nhân HIV, áp dụng các biện pháp dự phòng để tránh lây nhiễm HBV, HCV ra cộng đồng và dự phòng tái nhiễm, đặc biệt tái nhiễm HCV sau khi đã điều trị khỏi;
• Tư vấn bỏ rượu;
• Bệnh nhân không tự ý uống các loại thuốc, kể cả thuốc từ thảo dược;
• Xây dựng chế độ ăn uống đầy đủ, cân bằng dinh dưỡng, tránh thừa cân, tập thể dục hàng ngày, nghỉ ngơi hợp lý, bỏ hoặc giảm thuốc lá;
• Tiêm phòng vắc xin ngừa viêm gan B;
• Xét nghiệm sàng lọc HBsAg, Anti-HCV cho tất cả bệnh nhân HIV, có thể xét nghiệm 1 năm/lần nếu xét nghiệm HBsAg, Anti HCV âm tính trước đó và bệnh nhân HIV có nguy cơ nhiễm HBV, HCV;
• Khi điều trị viêm gan B, viêm gan C/bệnh nhân HIV cần tư vấn, theo dõi chức năng gan thường xuyên, đánh giá biến chứng xơ gan, ung thư gan;
• Điều trị viêm gan C cần chọn lựa phác đồ phụ thuộc vào năng lực tài chính, tác dụng phụ, tương tác thuốc và nguy cơ kháng thuốc;
• Nam giới có quan hệ tình dục đồng giới có nguy cơ đồng nhiễm viêm gan virus B và C, giang mai, bệnh lây qua quan hệ tình dục... cao hơn so với các đối tượng khác trong cộng đồng. Bệnh lây qua quan hệ tình dục có thể làm tăng nguy cơ nhiễm HIV và làm diễn tiến bệnh nặng hơn, ngược lại nhiễm HIV làm diễn tiến bệnh lây qua quan hệ tình dục xấu hơn, trong đó viêm gan B và viêm gan C thường dẫn đến xơ hóa và xơ gan nhanh.

Tóm lại, Đồng nhiễm viêm gan B và C sẽ làm gia tăng tỷ lệ tử vong, trở nặng đối với bệnh nhân HIV, kể cả người đang điều trị với thuốc ARV. Do đó, cần chủ động phòng ngừa đồng nhiễm viêm gan virus ở bệnh nhân HIV hiệu quả.