Sử dụng kháng đông ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn

Khi sử dụng thuốc kháng đông trên bệnh nhân có bệnh thận mạn thì có thể gây ra một số nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh như làm tăng nguy cơ đột quỵ hoặc có thể dẫn đến vôi hóa mạch máu, do đó cần đặc biệt lưu ý.

Đối với những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính thì sẽ có 2 nguy cơ cùng lúc, đó là nguy cơ xuất hiện huyết khối và kèm theo nguy cơ xuất huyết cao. Do đó, việc điều trị bằng thuốc chống huyết khối sẽ không giống với người có chức năng thận bình thường, mà ở những bệnh nhân này có thể có tác dụng tốt nhưng cũng có thể gây ra các tác dụng phụ.

Thông thường, những người bệnh thận mạn tính sẽ nguy cơ bị dẫn đến huyết khối, từ đó làm tăng tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu. Những biến chứng của huyết khối động mạch bao gồm:

• Bệnh mạch máu não;
• Nhồi máu cơ tim và bệnh động mạch ngoại biên;
• Huyết khối tĩnh mạch làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi hoặc huyết khối từ các catheter ngoại biên và trung tâm;
• Huyết khối tĩnh mạch cũng có nguy cơ liên quan đến albumin niệu, đây là biến chứng phổ biến ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính.

Tuy nhiên, đã có nhiều nghiên cứu và các hướng dẫn điều trị bằng thuốc kháng đông với mục đích phòng ngừa biến cố thuyên tắc đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ có chức năng thận bình thường, nhưng đối với bệnh nhân rung nhĩ với chức năng thận giảm thì việc điều trị kháng đông cần cẩn thận. Chỉ có khoảng 1/3 bệnh nhân chạy thận nhân tạo kèm rung nhĩ được điều trị với thuốc kháng đông warfarin để dự phòng đột quỵ. Sự xuất hiện của các loại thuốc kháng đông đường uống lại đem lại thuận lợi trong việc điều trị vì có thể tăng cường lợi ích và giảm thiểu đáng kể các tác dụng phụ mà thuốc mang lại.

2.1 Thuốc kháng đông đường uống

• Thuốc kháng vitamin K

Thuốc kháng đông được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng, tuy nhiên với bệnh nhân bệnh thận mạn thì khi dùng warfarin cần lưu ý. Một số nghiên cứu khuyến cáo thuốc kháng đông dùng trên tất cả giai đoạn thận mạn, một số nghiên cứu khác lại khuyến cáo sử dụng thuốc kháng đông đến giai đoạn 4 của bệnh thận mạn.

Tuy nhiên, để đáp ứng thuốc kháng đông trên bệnh nhân bệnh thận mạn thì còn liên quan đến chế độ ăn uống, thể tích nội mạch, thay đổi chuyển hóa thuốc, tương tác thuốc, tình trạng thiếu vitamin K, sự tuân thủ điều trị của người bệnh.

• Thuốc kháng đông đường uống trực tiếp

Thuốc kháng đông đường uống trực tiếp là một lựa chọn tốt hơn vì nó có nhiều lợi ích, tuy nhiên, với người bệnh bị suy thận thì cần điều chỉnh liều phù hợp với từng mức GFR.

Các hướng dẫn khuyến cáo DOACs dành cho bệnh nhân bệnh thận mạn từ nhẹ đến trung bình. Không có bằng chứng suy thận nặng và bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối, nên việc chỉnh liều thường theo ước đoán, dựa trên một số nghiên cứu nhỏ về dược động học hoặc nghiên cứu quan sát.

Vì thế, qua sự hiểu biết về dược động học, FDA cho phép liều 75mg x 2 lần/ngày (BID) dabigatran cho bệnh nhân có GFR 15 – 29 ml/ph. Còn đối với bệnh nhân đã chạy thận nhân tạo, ngoại trừ bệnh thận mạn giai đoạn 5 nhưng chưa chạy thận nhân tạo thì FDA cho phép dùng apixaban 5 mg BID, mặc dù theo dược động học và hướng dẫn trên nhãn thuốc khuyến cáo dùng liều 2.5 mg BID để duy trì nồng độ phù hợp.

Một tác dụng phụ đặc biệt là bệnh thận liên quan – DOACs, cơ chế là có sự tắc nghẽn trong ống thận do các mảnh vỡ máu, cũng như là sự hoạt hóa receptor protease 1 nên có thể gây suy giảm chức năng thận khi dùng thuốc kháng đông nếu có giảm GFR ≥ 20%. Do đó việc sử dụng DOACs cần phải kiểm tra và theo dõi chặt chẽ chức năng thận cho người bệnh.

2.2. Thuốc kháng đông Heparin

Các loại thuốc heparin đều được chỉ định dựa trên tình trạng bệnh nền của người bệnh, vì thế không phân biệt loại heparin. Tuy nhiên việc điều chỉnh liều là cần thiết trên bệnh nhân bệnh thận mạn tính tiến triển và thường dựa trên hướng dẫn thực hành. Cụ thể

• Heparin không phân đoạn (UFH): Loại này được sử dụng vì tác dụng kháng đông chỉ kéo dài 1- 4 giờ sau khi ngưng thuốc, ngay cả trên những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao và thuốc cũng có thời gian bán hủy ngắn. Ngoài ra, Heparin không phân đoạn có antidote (protamine) dùng để đảo ngược tác dụng của UFH. Tuy nhiên, cần giảm liều đầu chuẩn khoảng 1/3 và liều tiếp theo điều chỉnh liều dựa trên aPTT10.
• Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWHs): Loại này được sử dụng do dược động học có thể dự đoán được, vì vậy rất dễ dàng trong thực hành do không cần phải theo dõi quá sát sao. Tuy nhiên vì thuốc đào thải qua thận một phần, nên khi dùng thuốc cần điều chỉnh liều trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 4, 5. Khi điều chỉnh liều thì cần phải theo dõi nồng độ ức chế xa, mục đích của việc theo dõi này là tránh dùng liều dưới ngưỡng cũng như đạt được liều điều trị tối ưu nhất. Thông thường Enoxaparin dùng nhất liều 1mg/kg QD dùng cho bệnh thận mạn nặng.

Khi sử dụng thuốc kháng đông trên bệnh nhân có bệnh thận mạn thì có thể gây ra một số nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh. Các nguy cơ đó bao gồm:

• Dùng kháng đông ở bệnh nhân thận mạn có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ: Theo các nghiên cứu về hiệu quả của thuốc kháng đông Warfarin ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo kèm rung nhĩ bị giới hạn thì thuốc Warfarin có thể làm tăng nguy cơ dẫn đến đột quỵ.
• Thuốc kháng đông Warfarin có thể dẫn đến vôi hóa mạch máu: Nguyên nhân thuốc kháng đông Warfarin có thể dẫn đến vôi hóa mạch máu là do trong môi trường tăng phospho máu như suy thận thì những tế bào cơ trơn mạch máu sẽ có khả năng tạo xương tương tự như các tạo cốt bào. Chúng sẽ khởi đầu và bắt đầu điều chỉnh quá trình vôi hóa mạch máu và Matrix GLA protein (MGP)sẽ gây ức chế quá trình vôi hóa ở trên. Tuy nhiên, quá trình kích hoạt Matrix GLA protein đòi hỏi vitamin K. Vì vậy, thuốc chống đông Warfarin, thuốc đối kháng vitamin K, có thể là yếu tố dẫn đến vôi hóa mạch máu. Vôi hóa động mạch ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chiếm 1 – 4% và tỷ lệ tử vong sau 12 tháng rất cao, tỷ lệ này chiếm đến 45%.

Do đó, khi sử dụng thuốc kháng đông ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn thì cần đặc biệt lưu ý, theo dõi sát sao tình trạng chức năng thận để hạn chế các tác dụng phụ nguy hiểm như trên.