Tăng thân nhiệt ác tính: Nhận diện và điều trị

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ Gây mê hồi sức - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang.

Bất cứ tình trạng tăng hay hạ thân nhiệt đều ảnh hưởng đến hoạt động sống của các cơ quan. Trong đó, hội chứng tăng thân nhiệt ác tính là một ví dụ, là biến chứng gặp phải khi gây mê, dễ nguy kịch đến tính mạng nếu không xử trí kịp thời.

Cơ thể con người là một bộ máy không ngừng hoạt động. Dù ngồi nghỉ hay nằm yên, các chuyển hóa sinh lý vẫn liên tục diễn ra, vừa tạo năng lượng và vừa sinh ra nhiệt, duy trì thân nhiệt ổn định xoay quanh giá trị trung bình 37oC. Sự tăng hay giảm thân nhiệt đều là những vấn đề bất thường cần quan tâm.

Khi nhiệt độ cơ thể đo thấy cao hơn bình thường gọi là tăng thân nhiệt. Lúc này, quá trình sinh nhiệt tăng mạnh hoặc quá trình thải nhiệt bị hạn chế hoặc phối hợp cả hai. Tuy nhiên, tăng thân nhiệt ác tính lại là hệ quả của các cơn tăng chuyển hóa khi bệnh nhân được gây mê với chất bay hơi halothane, isoflurane, enflurane, sevoflurane, desflurane hoặc thuốc giãn cơ khử cực như succinylcholine.

Hội chứng này chỉ xảy ra ở những bệnh nhân quá nhạy cảm, tỷ lệ các đối tượng này trong dân số chung vào khoảng 1/30.000 trường hợp dùng thuốc gây mê bay hơi. Trong đó, số lượng nam giới nhiều hơn so với nữ giới, tỷ lệ là 2:1.

Nhìn chung, hội chứng tăng thân nhiệt ác tính là tình trạng tối khẩn cấp, là một biến chứng khi gây mê, đe dọa tính mạng người bệnh nếu không được can thiệp kịp thời.

Các tác nhân kích thích làm tăng thân nhiệt ác tính cho đến nay vẫn quan sát thấy hầu hết trên các trường hợp là do dùng thuốc gây mê bay hơi như halothane, sevoflurane, desflurane dù có hay không có kết hợp với succinylcholine.

Khi sử dụng các thuốc này để gây mê và dãn cơ khi đặt nội khí quản thở máy trước khi phẫu thuật, nếu bệnh nhân nhạy cảm với các tác nhân kể trên, hiện tượng tăng chuyển hóa ở tế bào cơ vân sẽ xảy ra một cách đột ngột với cơ chế là tăng dòng canxi vào nội mô.

Từ đó, thân nhiệt của cơ thể sẽ tăng lên với tốc độ nhanh chóng và mức độ nghiêm trọng mà không kịp kiểm soát. Hiện tượng này được quan sát thấy có di truyền trong gia đình theo tính trạng trội, có nghĩa là nếu cha mẹ đã từng xảy ra thì con cháu sẽ có nguy cơ mắc phải cao hơn. Đồng thời, những bước phân tích gen ban đầu cho thấy có liên quan đến giới tính nam giới nhiều hơn so với nữ giới.

Bên cạnh đó, tăng thân nhiệt ác tính cũng được ghi nhận trên những bệnh nhân tập luyện nặng hay khi tiếp xúc với nhiệt độ cao nhưng cơ chế của các trường hợp này vẫn chưa rõ ràng.

Ngay sau khi được gây mê, nghĩ đến hội chứng tăng thân nhiệt ác tính khi quan sát thấy bệnh nhân có tăng nhiệt độ cơ thể hơn mức bình thường kèm theo tăng tần số hô hấp, thở nhanh sâu, suy hô hấp, nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim.

Trong đó, dấu hiệu đặc biệt đáng lưu ý là co cứng cơ toàn thân. Nhóm cơ bị ảnh hưởng bắt đầu từ khối cơ vùng hàm mặt khiến người bệnh không thể mở miệng, sau đó khối cơ lớn ở gốc chi cũng sẽ gồng cứng và cuối cùng là nhóm cơ thân mình, toàn thân duỗi cứng.

Nếu phát hiện ở giai đoạn muộn, thân nhiệt lúc này đã tăng rất cao bởi lẽ dấu hiệu này thường hay bị bỏ sót lúc ban đầu. Đến lúc này, nhiệt độ trung tâm thân mình đo được có khi lên đến 45oC hoặc có một số trường hợp có tốc độ rất nhanh với 1oC tăng lên trong mỗi 5 phút. Hiện tượng tăng thân nhiệt làm tăng quá trình chuyển hóa, tiêu thụ nhiều oxygen và tăng thải ra carbon dioxide.

Không chỉ như vậy, sự co cơ liên tục kéo dài làm ly giải cơ vân, cũng vừa làm sinh ra nhiệt lượng, vừa kiềm hãm sự thải nhiệt cũng như đòi hỏi cung cấp năng lượng từ chuyển hóa tế bào. Vòng xoắn luẩn quẩn càng khiến cho môi trường nội mô toan hóa, phá vỡ cấu trúc và hoại tử tế bào.

Nếu hoại tử tế bào xảy ra ở cơ tim làm rối loạn nhịp, giảm sức co bóp, suy tim cấp, trụy mạch và ngưng tim. Nếu ảnh hưởng tế bào não sẽ gây biểu hiện tổn thương thần kinh khu trú, yếu liệt tay, giảm phản xạ, mất cảm giác hoặc nếu tổn thương trung khu tuần hoàn hô hấp, bệnh nhân sẽ đột tử ngay trên bàn phẫu thuật.

Mặc dù vậy, hiện tượng tăng thân nhiệt ác tính cần chẩn đoán phân biệt với cơn cấp tính của các bệnh lý chuyển hóa khác như cơn bão giáp, cơn phóng thích adrenergic trong u tủy thượng thận hoặc khả năng tăng thân nhiệt do sốt trong nhiễm trùng huyết diễn tiến nhanh chu phẫu, nhất là các phẫu thuật cấp cứu trong ổ bụng, can thiệp vào ống tiêu hóa, niệu dục có nguy cơ gây nhiễm trùng rất cao và nặng nề.

Tuy nhiên, dễ dàng tìm thấy sự khác biệt khi các bệnh lý này không gây ra co cứng cơ và toan hóa phối hợp (vừa toan chuyển hóa, vừa toan hô hấp). Đồng thời, việc chẩn đoán xác định tăng thân nhiệt có cơ chế nào tuyệt đối không được làm chậm trễ quy trình cấp cứu tăng thân nhiệt ác tính.

Khi có nghi ngờ tăng thân nhiệt ác tính, mọi biện pháp can thiệp cần được tiến hành ngay lập tức dù cho vẫn có thể nhầm lẫn tăng thân nhiệt do các nguyên nhân khác. Lúc này, bác sĩ gây mê cần ngưng lập tức các loại thuốc mê đang dùng và huy động thêm các đồng nghiệp khác trong ekip phẫu thuật để cùng hỗ trợ.

Việc cần làm đầu tiên là sử dụng ngay dantrolene qua đường tĩnh mạch. Đây là thuốc đối kháng duy nhất từ trước đến nay cho các trường hợp tăng thân nhiệt ác tính. Dantrolene phát huy tính hiệu quả là làm ức chế quá trình co cứng cơ vân nên đảo ngược tình trạng toan chuyển hóa nội bào chỉ trong vài phút sau khi có sự hiện diện trong huyết tương.

Nhờ đó, tỷ lệ tử vong do tăng thân nhiệt ác tính giảm từ 70% đến chỉ còn từ 1 đến 17% khi dantrolene được sử dụng. Chính vì vậy, loại thuốc này luôn cần phải được dự trữ đầy đủ ở các phòng phẫu thuật, trên các xe cấp cứu và được sắp xếp trong tình trạng sẵn sàng sử dụng bất cứ lúc nào.

Việc tiếp theo là đảm bảo cung cấp oxy đầy đủ, tối ưu hóa hệ thống thông khí. Song song đó, bác sĩ gây mê cần thông báo ngay cho phẫu thuật viên biết khả năng xảy ra tăng thân nhiệt ác tính kèm yêu cầu xem xét ngưng hay kết thúc nhanh cuộc mổ. Trong trường hợp không thể ngừng ngay cuộc mổ, bác sĩ gây mê phải duy trì tình trạng mê bằng cách chuyển sang nhóm thuốc khác như propofol không có nguy cơ gây tăng thân nhiệt ác tính.

Bên cạnh đó, cần nhanh chóng hạ thân nhiệt cho bệnh nhân xuống dưới 38,5oC bằng các biện pháp làm mát vật lý như chườm mát, lau người... Ngoài ra, cần điều chỉnh huyết động, toan hóa và các hậu quả khác như tăng kali máu, suy thận cấp do ly giải cơ vân bằng tiêm truyền thuốc vận mạch, calcium, bicarbonate, insulin-glucose, bù dịch, lợi tiểu, ổn định điện giải... cho đến khi các chỉ số sinh hiệu, xét nghiệm về như bình thường sau khi phẫu thuật kết thúc, hậu phẫu và cả những ngày sau đó.

Cuối cùng, vì tăng thân nhiệt ác tính vẫn có khả năng tái phát trở lại trong 1⁄4 các trường hợp dù cấp cứu ban đầu đã thành công, dantrolene vẫn nên được duy trì liều thấp qua đường truyền tĩnh mạch trong 48 giờ sau cơn cuối cùng. Trước khi ngưng thuốc, bệnh nhân cần được bác sĩ gây mê đánh giá lại, đảm bảo không còn nguy cơ xảy ra cơn tăng thân nhiệt kịch phát nào khác.

Hội chứng tăng thân nhiệt ác tính là một biến chứng khi phẫu thuật với một số chất gây mê bay hơi. Việc nhận biết sớm và xử trí kịp thời có thể giúp ngăn chặn những diễn tiến nặng nề, nguy kịch tính mạng. Từ đó, chỉ định phẫu thuật và cách thức gây mê cần vô cùng thận trọng nhằm tránh vô tình gây hậu quả đáng tiếc.