Tổn thương thần kinh ngoại biên chu phẫu - P1

Bài viết được viết bởi Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Thị Hoài Nam - Trưởng Đơn nguyên Giảm đau - Khoa Gây mê phẫu thuật - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

PPNI là biến chứng của gây mê toàn thân và cả gây tê vùng. Hai phân tích kín của ASA (Hiệp hội Gây mê hồi sức Mỹ) trong 10 năm cho thấy tổn thương thần kinh liên quan đến gây mê (thần kinh trụ 28%, đám rối thần kinh cánh tay 20%, rễ thần kinh thắt lưng cùng 16% và tủy sống 13%) chiếm 15% và 16% tổng số các khiếu nại.

Khó xác định chính xác tỉ lệ PPNI do chất lượng và tính không đồng nhất của các nghiên cứu. Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy tỷ lệ PPNI là 0,14% trong phẫu thuật tổng quát nếu loại trừ các bệnh nhân có gây tê trục hoặc thần kinh ngoại biên trong khi nếu không loại trừ các bệnh nhân này tỉ lệ là 0,11%. Một nghiên cứu hồi cứu trên quần thể phẫu thuật rộng rãi cho thấy tỷ lệ PPNI là 0,03% (112/380680 bệnh nhân). Bệnh lý thần kinh trụ chiếm 0,037%, bệnh lý thần kinh chi dưới trong tư thế sản khoa là 0,028%-1,5%.

Tổn thương thần kinh vĩnh viễn sau gây tê thần kinh ngoại biên bất kể kỹ thuật nào (siêu âm hướng dẫn hay kỹ thuật truyền thống) hiếm gặp. Dị cảm thoáng qua có thể xảy ra đến 15% bệnh nhân sau phong bế thần kinh ngoại vi với 99% hồi phục trong vòng 1 năm. Trong một nghiên cứu tiền cứu, tổn thương thần kinh vĩnh viễn chiếm tỉ lệ 2,4 trên 10.000 tê thần kinh ngoại vi. Tuy nhiên, câu hỏi đặt ra trong trường hợp PPNI xảy ra khi phong bế thần kinh là liệu can thiệp gây mê có phải là yếu tố gây thương tổn hay không? Đâu là nguyên nhân và cơ chế gây PPNI? Làm sao để bảo vệ bệnh nhân tránh được PPNI? Đây chính là thách thức của những nhà Gây mê hồi sức.

Cơ chế của tổn thương bao gồm chèn ép, thiếu máu cục bộ do bị kéo căng, chấn thương thần kinh trực tiếp và ngộ độc thuốc tê. Phân loại cơ chế tổn thương và các yếu tố thuận lợi:

• Tổn thương thần kinh trực tiếp: Do phẫu thuật, chấn thương kim thứ phát sau kỹ thuật gây tê vùng hoặc catheter thần kinh ngoại vi. Kim đầu tù ít có khả năng xuyên qua lớp perineurium của dây thần kinh nên ít gây tổn thương hơn.
• Do kéo căng và chèn ép: Đệm lót và tư thế tay chân bệnh nhân không tốt, sử dụng garô, banh miệng vết mổ
• Thiếu máu cục bộ: Đây thường là con đường phổ biến cuối cùng của tổn thương thần kinh và chủ yếu do garô, bất động kéo dài, tụ máu xung quanh dây thần kinh và các thuốc gây tê.
• Độc tính của thuốc tê: Thuốc tê có thể gây ra tổn thương dọc sợi trục gây độc tế bào, đặc biệt nếu dung dịch được tiêm trong sợi thần kinh. Nồng độ thuốc tê cao và phơi nhiễm kéo dài có thể dẫn đến tổn thương thần kinh.

• Hội chứng chèn ép đôi: một tổn thương do chèn ép xảy ra dọc theo dây thần kinh khiến dây thần kinh ít chịu được sự chèn ép hơn ở cùng vị trí hoặc vị trí thứ hai. Do đó, các dây thần kinh bị tổn thương hoặc chèn ép từ trước (ví dụ như bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp với các khớp không ổn định) có nguy cơ bị tổn thương thứ phát cao hơn, có thể là tổn thương dưới lâm sàng dẫn đến tổn thương thần kinh vĩnh viễn.
• Yếu tố phẫu thuật: Phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật tim, phẫu thuật tiêu hóa và phẫu thuật chỉnh hình có liên quan đến tỷ lệ mắc PPNI cao hơn.
• Các yếu tố của bệnh nhân: Tăng huyết áp, đái tháo đường và hút thuốc lá gây ra những thay đổi vi mạch có thể làm cho những bệnh nhân này dễ bị PPNI hơn. Hội chứng chèn ép đôi do thay đổi cân bằng nội môi tế bào thần kinh cũng có thể đóng một vai trò nào đó ở những bệnh nhân này. Các bệnh lý thần kinh ngoại vi có từ trước có thể dẫn đến PPNI. Các bất thường về giải phẫu, đặc biệt là ở đường ra lồng ngực và ở khuỷu tay cũng có thể khiến bệnh nhân mắc PPNI.
• Yếu tố gây mê: Gây mê toàn thân và gây tê ngoài màng cứng có liên quan đến tỷ lệ mắc PPNI cao hơn so với bệnh nhân an thần, nơi bệnh nhân có thể thay đổi tư thế trong mổ.
• Các yếu tố chu phẫu: Giảm thể tích máu, mất nước, hạ huyết áp, giảm oxy máu, rối loạn điện giải và hạ thân nhiệt có liên quan đến sự tiến triển của PPNI

Phân loại tổn thương thần kinh được chấp nhận rộng rãi nhất là những tổn thương được mô tả bởi Seddon (neuropraxia, axonotmesis và neurotmesis) và bởi Sunderland (tổn thương thần kinh mức độ 1-5). Các đặc điểm sinh lý bệnh được mô tả trong Bảng 1.

Với nhiều năm kinh nghiệm trong việc thăm khám và điều trị các bệnh lý thần kinh, hiện nay Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec đã trở thành một trong các trung tâm chăm sóc sức khỏe lớn, có khả năng thăm khám, sàng lọc và điều trị nhiều bệnh lý chuyên sâu. Do đó, nếu có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh ngoại biên, người bệnh có thể đến Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec để thăm khám và nhận được sự hỗ trợ, tư vấn từ các bác sĩ.