Thăng bằng - rối loạn chuyển hóa nước và điện giải

Trong cơ thể, các chất điện giải có một vai trò vô cùng quan trọng duy trì áp lực thẩm thấu, cân bằng axit bazơ, chi phối tính chịu kích thích thần kinh cơ

Nước có vai trò rất quan trọng trong việc tham gia cấu tạo tế bào và tổ chức, kể cả việc duy trì hoạt động bình thường của cơ thể. Trong thực nghiệm thấy chuột chết khát nhanh hơn chết đói: Có thể nhịn đói hoàn toàn trên 30 ngày nhưng không có nước, cơ thể sẽ chết sau vài ngày. Cơ thể mất 10% nước đã lâm vào tình trạng bệnh lý, mất 20 - 25% nước đã có thể chết.

Trong cơ thể, các chất điện giải có một vai trò vô cùng quan trọng : duy trì áp lực thẩm thấu, cân bằng axit-bazơ, chi phối tính chịu kích thích thần kinh - cơ,vv... rối loạn điện giải ảnh hưởng nghiêm trọng tới hoạt động của cơ thể, thậm chí có thể gây chết.

Tùy theo lứa tuổi, số lượng nước trong cơ thể có khác nhau. Ở trẻ sơ sinh nước chiếm xấp xỉ 80% trọng lượng cơ thể (TLCT). Người lớn: 55-60%. Ởí nam: 60%, ở nữ: 55%. Ở người già, tỉ lệ nước thấp hơn người trẻ.

Nước trong cơ thể được phân bố thành hai khoang:

• Khoang trong tế bào (TTB) chiếm 40%.
• Khoang ngoài tế bào (NTB) chiếm 20% trong đó: 15% dịch gian bào (GB), 5% dịch trong lòng mạch (TLM) tức là thể tích tuần hoàn.

3.1. Các dạng rối loạn cân bằng nước

Trên thực tế lâm sàng các dạng rối loạn thường đi kèm theo rối loạn điện giải. Dựa vào 2 kiểu rối loạn cân bằng nước cơ bản là mất nước và thừa nước kết hợp với biến động về nồng độ Na+ ngoài tế bào người ta chia ra các dạng rối loạn nước điện giải sau:

• Mất nước nhược trương: Là mất nước kết hợp với thiếu Na+ trong đó mất Na+ nhiều hơn mất nước làm cho máu trở nên nhược trương, áp lực thẩm thấu của huyết thanh thấp, điều này sẽ gây ra giảm nước ở khoang ngoại bào và làm tăng nước ở khoang nội bào do nước di chuyển vào.
• Mất nước đẳng trương: Là do mất nước và ion Na+ tương đương với nhau.
• Mất nước ưu trương: Là mất nước nhiều hơn mất Na+, thể tích dịch ngoại bào giảm, máu ưu trương, độ thẩm thấu của huyết tương tăng do đó nước sẽ chuyển dịch từ nội bào sang khu vực ngoại bào gây mất nước nội bào.
• Thừa nước nhược trương: Thừa nước quá mức gây tăng thể tích dịch ngoại bào và nội bào, độ thẩm thấu của huyết thanh và dịch nội bào giảm.
• Thừa nước đẳng trương: Thừa nước và thừa Na+ tương ứng.
• Thừa nước ưu trương : Dịch và ion Na+ quá thừa, độ thẩm thấu của huyết thanh và thể tích ngoại bào tăng, gây ra sự chuyển dịch nước từ nội bào ra ngoài, làm giảm thể tích nội bào và tăng tính thẩm thấu dịch nội bào.

3.2. Phân loại các mức độ rối loạn cân bằng nước

Ở các bệnh nhân ngoại khoa, dạng rối loạn thăng bằng nước điện giải thường gặp là trạng thái thiếu nước và điện giải, mà trong đó mất nước ưu trương là hay gặp hơn cả, thường phát sinh trước hoặc sau phẫu thuật do ăn uống thiếu, bổ xung không đầy đủ lượng nước cần thiết, nôn mửa, ỉa chảy, bay hơi mồ hôi quá nhiều do sốt, tăng tần số thở v.v...

Mất nước mức độ nhẹ: Khi lượng nước thiếu không quá 1-2 lít (2-3% trọng lượng cơ thể). Hội chứng lâm sàng khi đó có thể là khát, khô miệng, giảm lượng nước tiểu, nhịp tim nhanh.

Mất nước mức độ trung bình: Khi lượng nước thiếu hụt từ 3-5 lít (5-8 % trọng lượng cơ thể). Bệnh nhân thấy khát hơn, lưỡi khô, nhịp tim nhanh, HA tụt, mạch yếu, mệt mỏi, thiểu niệu, rối loạn tuần hoàn ngoại vi.

Mất nước mức độ nặng: Lượng nước thiếu 8 lít hoặc hơn (8% trọng lượng cơ thể). Lúc này hình ảnh lâm sàng là sốc giảm khối lượng máu lưu hành, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, mất ý thức mê sảng, ảo giác, kích thích vận động tâm thần, toan chuyển hóa, vô niệu, sốt, HA tụt, mạch nhanh.

3.3.Những xét nghiệm để phát hiện các rối loạn thăng bằng nước

Na+ tăng và Cl- tăng, tăng áp lực thẩm thấu huyết tương. Chỉ số Protid máu và Hct bình thường.

Tăng nồng độ Natri máu

• Tăng Natri máu thường là do sự mất cân bằng giữa lượng nước đưa vào cơ thể và lượng nước bị đào thải ra khỏi cơ thể.
• Tăng natri máu đi kèm theo là tăng áp lực thẩm thấu.
• Các triệu chứng gặp ở người già thường kín đáo.

Nguyên nhân thường gặp

• Tăng Natri máu có giảm thể tích (lượng nước thiếu > lượng natri thiếu hụt)
• Giảm lượng nước đưa vào cơ thể: Lượng nước đưa vào thiếu hoặc do cơ chế khát bị tổn thương (tổn thương hệ thống thần kinh trung ương).

Những thay đổi về nước trong cơ thể được chia làm 2 loại lớn:

5.1. Mất nước ngoại bào

Mất nước ưu trương (mất nước nhiều hơn mất muối) gặp trong:

• Ra mồ hôi nhiều (trời nóng, sốt cao, lao động nặng,vv... ) có thể mất tới 14 lit/24 giờ (với 35 g NaCl).
• Trong bệnh đái tháo nhạt, bệnh nhân đào thải một lượng nước tiểu rất loãng (có khi tới 10 -14 lit trong 24 giờ).
• Khi tiếp tế nước không đủ trong khi cơ thể vẫn tiếp tục mất nước (qua da, phổi thận,vv... ) đó là trường hợp bệnh nhân bất tỉnh, suy mòn, không uống được nước hoặc không giữ được nước uống vào, vv...
• Trong các trường hợp kể trên, cơ thể mất nước nhiều hơn mất muối gây ra trạng thái ưu trương ngoại bào, gọi nước tế bào ra ngoại bào (gây mất nước tế bào ) cho tới khi cân bằng thẩm thấu giữa 2 khu vực được tái lập.

Mất nước đẳng trương (mất nước và mất muối tương xứng với nhau) gặp trong rối loạn tiêu hoá, nôn mửa (chủ yếu mất Cl), đi lỏng (chủ yếu mất Na), dò ống tiêu hoá,vv... trong nôn mửa và đi lỏng nặng có thể mất đi 15% tổng lượng Na, 28% tổng lượng Cl, 22% tổng lượng dịch ngoại bào.

Mất nước nhược trương khi mất muối nhiều hơn mất nước: Đó là trường hợp suy thượng thận (bệnh Addison, mất nước và muối nhưng chỉ tiếp tế nước đồng thời không bổ xung muối ,vv... ). Trong loại mất nước này, do nhuợc trương ngoại bào, nước từ khu vực ngoại bào vào trong tế bào (gây tăng ngấm nước tế bào ) nhằm lập lại cân bằng thẩm thấu.

5.2. Mất nước tế bào:

• Mất nước tế bào phát sinh do mất nước (khác với mất nước ngoại bào vừa mất nước, vừa mất điện giải) hoặc do tụ muối trong cơ thể. Cả hai nguyên nhân này đều gây tăng áp lực thẩm thấu ngoại bào (ưu trương ngoại bào ), làm cho nước di chuyển từ khu vực tế bào ra ngoại bào gây mất nước tế bào.
• Mất nước tế bào thường kết hợp với mất nước ngoại bào.

Ở người khỏe mạnh, thể tích dịch và nồng độ điện giải được duy trì ở giới hạn nghiêm ngặt nhờ sự tương tác giữa một số hệ cơ quan.

Tổng lượng nước cơ thể có thể được chia thành 2 khoang theo giới hạn của màng tế bào:

• Dịch ngoại bào là dịch bên ngoài tế bào, chiếm 1/3 tổng lượng nước cơ thể. Dịch ngoại bào được chia thêm thành: huyết tương chiếm 20% và dịch kẽ chiếm 80%.
• Dịch nội bào là dịch bên trong tế bào, chiếm 2/3 trọng lượng nước của cơ thể.