Phẫu thuật dị dạng mạch máu trong tủy

Dị dạng mạch máu tủy là bệnh lý bẩm sinh nhưng rất nguy hiểm với khả năng gây liệt đột ngột hoặc tử vong bất ngờ. Phẫu thuật dị dạng mạch máu trong tủy là lựa chọn điều trị bệnh hữu hiệu trong giai đoạn hiện nay.

Dị dạng mạch máu tủy là bệnh lý bẩm sinh do sự rối loạn trong quá trình phát triển mạch máu từ giai đoạn bào thai. Nhóm tuổi có biểu hiện dị dạng mạch máu tủy là 30 - 60 tuổi. Bệnh gặp nhiều ở nam giới hơn so với phụ nữ. Dị dạng mạch máu có thể gặp ở bất kỳ đoạn tủy sống nào nhưng thường xảy ra ở vùng tủy ngực, đoạn cột sống ngực 7 - 8. Thực tế, có thể có nhiều dị dạng mạch máu hình thành ở nhiều đoạn tủy của một bệnh nhân.

Bệnh dị dạng mạch máu tủy có thể tiến triển âm thầm, không có triệu chứng trong một thời gian dài cho tới khi các mạch máu căng giãn quá mức, chèn ép vào tủy và các dây thần kinh hoặc vỡ ra gây xuất huyết tủy sống. Các triệu chứng thường gặp tùy thuộc vào vị trí dị dạng mạch máu tủy:

• Khối dị dạng nằm ở tủy cổ: Bệnh nhân có thể bị tê yếu chân, tay, dẫn tới liệt chân, tay, ngưng thở, dẫn tới tử vong nếu không được điều trị kịp thời;
• Khối dị dạng nằm ở tủy sống ngực hay thắt lưng: Gây tê yếu 2 chân từ từ, sau đó teo cơ 2 chân, không đi lại được, liệt 2 chân, tiêu tiểu không tự chủ. Bệnh nhân dị dạng mạch máu trong tủy thường không đau hoặc đau rất ít. Khi khối dị dạng mạch máu vỡ, người bệnh có thể bị đau, liệt đột ngột.

Biểu hiện của dị dạng mạch máu tủy gây nên bởi các nhóm triệu chứng: Thiếu máu cục bộ tủy sống, tủy sống bị chèn ép, chảy máu trong tủy hoặc chảy máu khoang dưới nhện:

• Thiếu máu cục bộ tủy sống: Giai đoạn đầu thường thoáng qua, xuất hiện dị cảm ở 2 chi dưới, có thể có rối loạn hoạt động của ruột và bàng quang. Đến giai đoạn muộn, xuất hiện hội chứng tủy ngang một phần hoặc toàn bộ;
• Chảy máu tủy sống hoặc chảy máu dưới màng nhện tủy sống: Gây đau lưng cục bộ, đau xuyên ra ngang thắt lưng và xuống 2 chân. Cứng gáy, chảy máu tủy sống tái phát.

Cần phân biệt triệu chứng dị dạng mạch máu tủy sống với bệnh u nội tủy, nhuyễn tủy sống, bọc máu ngoài màng cứng, viêm tủy ngang, viêm não tủy rải rác, giang mai não tủy và bệnh của các cột, bó trong tủy,...

Nếu không được điều trị, dị dạng mạch máu tủy có thể bị vỡ, gây tổn thương tủy, dẫn đến tàn phế hoặc tử vong. Ngoài ra, bệnh còn gây ra các biến chứng như liệt 2 chân, tiêu tiểu không tự chủ, nhiễm khuẩn lở loét do nằm bất động,... Đồng thời, người bệnh còn trở thành gánh nặng cho gia đình.

Việc điều trị bệnh rất khó, phụ thuộc vào mức độ bệnh mà có thể được chữa khỏi hoặc điều trị được một phần. Phẫu thuật loại bỏ dị dạng mạch máu trong tủy là phương pháp đã được áp dụng từ lâu. Gần đây, phương pháp can thiệp nội mạch đã được áp dụng với những ưu điểm như hiệu quả cao, an toàn và ít xâm lấn.

Chỉ định

• Chỉ định phẫu thuật tuyệt đối cho người bệnh được xác định có u máu và dị dạng mạch máu tủy sống;
• Chỉ định phẫu thuật tương đối với những trường hợp khối dị dạng tủy cổ cao có kích thước quá lớn.

Chống chỉ định

• Mắc các bệnh lý toàn thân phối hợp nặng;
• Có tổn thương tủy cổ cao có kích thước quá lớn và dự báo phẫu thuật không đem lại kết quả khả quan;
• Người bệnh giai đoạn muộn, già và sức khỏe yếu, có lao phổi tiến triển hoặc những bệnh lý ác tính cột sống đã rõ ràng, di căn tràn lan.

• Nhân sự thực hiện: Bác sĩ phẫu thuật, phụ phẫu thuật, điều dưỡng, kíp gây mê;
• Phương tiện kỹ thuật: Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống thường quy (dao mổ, cò súng, panh gắp đĩa đệm, kìm mang kim, máy hút, dao điện,...) và các dụng cụ tiêu hao (gạc, bông, chỉ khâu, sáp sọ,...);
• Bệnh nhân: Được giải thích rõ về mục đích thủ thuật, quy trình thực hiện, nguy cơ tai biến trong và sau mổ (tai biến liên quan tới tổn thương tủy hay rễ thần kinh); vệ sinh, thụt tháo đường hậu môn vào đêm trước mổ;
• Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện theo đúng quy định, có cam kết của gia đình bệnh nhân.

• Tư thế: Đặt bệnh nhân nằm sấp, kê cao 2 gai chậu và vai;
• Vô cảm: Gây mê nội khí quản;
• Sử dụng máy chụp X-quang trong mổ hoặc đếm khoang liên gai sau để xác định vị trí rạch da;
• Sử dụng hỗn hợp Adrenalin và Xylocain 1/100.000 tại cơ cạnh sống để gây tê vùng mổ;
• Rạch da, bộc lộ vị trí phẫu thuật là đường bên cạnh cột sống hoặc đường nối giữa 2 mỏm gai sau;
• Mở cung sau tương ứng vị trí của khối dị dạng mạch máu trong tủy;
• Mở dây chằng vàng, dùng kìm cò súng hoặc dao nhọn cắt bỏ dây chằng vàng;
• Mở màng cứng tương ứng vị trí dị dạng mạch máu trong tủy hoặc khối u máu, bộc lộ, tách bỏ u khỏi tủy sống và các rễ thần kinh đồng thời cầm máu các nhánh mạch máu đến và đi quanh khối u. Tiếp theo lấy đi khối u máu hoặc cả khối dị dạng mạch máu trong tủy, thao tác chính xác tránh gây tổn thương cho tủy sống và các rễ thần kinh;
• Cầm máu kỹ;
• Đóng màng cứng;
• Đóng cơ, cân, lớp dưới da và lớp da bằng loại chỉ khâu phù hợp. Nếu cần thiết có thể đặt dẫn lưu vào ổ mổ.

• Theo dõi sát tình trạng sức khỏe của bệnh nhân về các chỉ số sinh tồn như hô hấp, mạch, huyết áp, nhiệt độ;
• Theo dõi tình trạng chảy máu vết mổ;
• Theo dõi tình trạng tổn thương tủy hoặc tổn thương các rễ thần kinh.

• Rách màng cứng: Xử trí bằng cách khâu lại bằng chỉ khâu prolene 4.0;
• Chảy máu vết mổ: Cách xử trí là khâu tăng cường để cầm máu;
• Tổn thương tủy, rễ thần kinh: Nên điều trị bằng corticoid kết hợp phục hồi chức năng;
• Rò dịch não tủy: Xử trí bằng cách mổ lại vá rò.

Dị dạng mạch máu tủy sống là bệnh có tính chất bẩm sinh nên khó phòng tránh. Tuy nhiên, người bệnh có thể ngăn ngừa tiến triển nặng của bệnh là liệt hoặc tử vong. Muốn vậy cần nắm vững các triệu chứng của bệnh gồm tê yếu tay chân, rối loạn hoạt động của bàng quang và ruột, đau lưng cục bộ, đau xuống 2 chân, dị cảm ở 2 chi dưới,... để phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Và khi được chỉ định điều trị mổ dị dạng mạch máu tủy, bệnh nhân cần phối hợp tốt với chỉ định của bác sĩ.