Nguyên nhân gây hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển là tình trạng bệnh lý gây ra bởi màng phế nang mao mạch tại phổi bị tổn thương cấp do nhiều nguyên nhân khác nhau, dẫn đến suy hô hấp tiến triển và không đáp ứng với oxy liều cao.

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) tình trạng tổn thương cấp tính màng phế nang mao mạch, do nhiều nguyên nhân trong và ngoài phổi, gây nên tình trạng suy hô hấp tiến triển, không đáp ứng với thở oxy liều cao thông thường. ARDS được Ashbaugh và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 1967.

Năm 2011, một hội nghị gồm các chuyên gia hàng đầu về lĩnh vực hô hấp đã đưa ra định nghĩa BERLIN về ARDS để chẩn đoán và đánh giá trên lâm sàng:

• Thời gian: Trong vòng 1 tuần sau khi xuất hiện các yếu tố nguy cơ hoặc các triệu chứng suy hô hấp tiến triển xấu đi.
• Hình ảnh X-quang hoặc CT: Xuất hiện các đám mờ lan tỏa cả 2 phổi, nguyên nhân không giải thích được là do tràn dịch màng phổi, xẹp phổi hay khối u trong phổi
• Nguồn gốc của hiện tượng phù phế nang: Suy hô hấp tiến triển không phải do suy tim hay quá tải dịch (nên kết hợp đánh giá qua siêu âm tim).
• Mức độ oxy hóa máu:
  • Nhẹ: 200 mmHg < PaO2/FIO2 < 300 mmHg với PEEP hoặc CPAP ≥ 5 cmH2O;
  • Trung bình: 100 mmHg < PaO2/FIO2 < 200 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH2O;
  • Nặng: chỉ số PaO2/FIO2 < 100 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH2O.

• Viêm phổi nặng: Viêm phổi là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất. Tác nhân gây viêm phổi có thể là vi khuẩn (phế cầu, liên cầu, H. influenzae...) hoặc virus (cúm A H5N1, SARS...);
• Ngạt nước: Với cơ chế chính là tổn thương màng surfactant của phế nang;
• Trào ngược dịch dạ dày: Dịch trào ngược từ dạ dày với bản chất acid sẽ gây tổn thương phổi rộng kèm theo xẹp thùy phổi, nguyên nhân này thường gặp ở bệnh nhân hôn mê hoặc say rượu;
• Tiêm, hít heroin hay sử dụng các loại thuốc ma túy (cocain, amphetamin...);
• Chấn thương trực tiếp vào lồng ngực gây đụng dập, tổn thương phổi.

• Nhiễm khuẩn nặng như nhiễm khuẩn huyết hoặc tình trạng sốc nhiễm khuẩn cũng có thể gây suy hô hấp cấp tiến triển.
• Truyền máu số lượng lớn (>15 đơn vị).
• Viêm tụy cấp nặng.

• Suy hô hấp tiến triển nhanh: thời gian xảy ra nhanh trong vòng 6 –72 giờ;
• Bệnh nhân khó thở, thở nhanh, co kéo các cơ hô hấp phụ như cơ liên sườn, lõm hõm ức, rút lõm lồng ngực và xuất hiện tình trạng thiếu oxy mô như tím môi và đầu chi...;
• Xuất hiện các tiếng ran lan tỏa khắp 2 phổi;
• Nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, bệnh nhân vật vã kích thích;
• Các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân gây hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển như sốt, ho đam, rối loạn đông máu...

• Xét nghiệm khí máu: PaO2 giảm, thường có giảm CO2 kèm theo;
• X-quang phổi: hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa 2 phổi;
• Chụp cắt lớp vi tính ngực: tổn thương thâm nhiễm lan tỏa 2 phổi.

• Phù phổi cấp huyết động: do suy tim trái cấp hoặc quá tải dịch cấp.
• Xuất huyết phế nang lan tỏa: Suy hô hấp cấp có kèm theo mất máu nhanh và bệnh nhân ho ra đờm lẫn máu hoặc soi phế quản thấy máu.

• Hỗ trợ hô hấp bệnh nhân bằng thông khí nhân tạo với chiến lược bảo vệ phổi.
• Xác định và điều trị các nguyên nhân gây suy hô hấp tiến triển.

Cho bệnh nhân thở máy xâm nhập (qua nội khí quản) hoặc không xâm nhập (thở CPAP hoặc BiPAP)

Các mục tiêu cần đạt

• Mức độ oxy hoá máu: khí máu động mạch có PaO2 55 - 80 mmHg hoặc SpO2 đạt từ 88 - 95%, pH máu động mạch: 7.25 – 7.45;
• Áp lực cao nguyên (Pplateau) ≤ 30 cmH2O;
• Duy trì tần số thở của bệnh nhân từ 14 – 35 lần/phút sao cho đảm bảo được thông khí phút đạt 6 - 8 lít/phút;
• Chấp nhận tăng CO2 máu miễn là vẫn đảm bảo được mục tiêu oxy hóa máu và áp lực cao nguyên dưới 30 cmH2O nước.

Nếu việc thở máy ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển không đạt được mục tiêu đề ra và điều kiện kỹ thuật cho phép thì nên cho bệnh nhân sử dụng kỹ thuật tim phổi nhân tạo (ECMO) kèm theo thở máy để tránh xẹp phổi.

• Nếu pH máu từ 7.15 – 7.25: Tăng tần số thở sao cho đạt mục tiêu pH.
• Nếu pH < 7.15: Tăng tần số thở lên 35 lần/phút, xem xét dùng dung dịch bicarbonat truyền tĩnh mạch.

Để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển hiệu quả thì bệnh nhân phải thở máy hoàn toàn, do đó nên sử dụng các thuốc an thần hoặc phối hợp thêm thuốc. Tuy nhiên, việc sử dụng các loại thuốc này cần phù hợp với từng bệnh nhân, cần giảm liều và dừng đúng lúc khi bệnh tiến triển tốt lên để cai thở máy kịp thời và bỏ máy sớm nhất có thể.

Theo dõi cân nặng bệnh nhân mỗi ngày để đánh giá lượng dịch xuất nhập và đảm bảo không quá tải dịch. Nếu xuất hiện quá tải dịch, bệnh nhân tăng cân thì cần dùng lợi tiểu Furosemid tiêm tĩnh mạch với liều thích hợp để thải bớt dịch qua nước tiểu. Tốt nhất là dựa vào CVP (duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 6 đến 8 cmH2O).

• Kiểm soát đường huyết: Duy trì glucose máu từ 6-10 mmol/L bằng Insulin;
• Kháng sinh chống nhiễm khuẩn: Dùng kháng sinh ngay sau khi thở máy, điều chỉnh theo kháng sinh đồ (nếu có) và xuống thang dần;
• Dự phòng tắc mạch: dùng heparin liều dự phòng;
• Dự phòng xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng: bệnh nhân nằm bất động lâu ngày có thể ảnh hưởng đến dạ dày, gây viêm loét và xuất huyết tiêu hóa có thể xảy ra. Dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton;
• Đảm bảo đủ lượng máu cần thiết (Hb > 8 gam/lít).

Biến chứng do điều trị (đặc biệt là thở máy):

• Chấn thương phế nang gây vỡ phế nang do quá tải về mặt áp lực.
• Viêm phổi bệnh viện.

Các biến chứng khác:

• Loạn thần;
• Huyết khối tĩnh mạch sâu: dự phòng bằng heparin;
• Loét dạ dày thực quản: dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton;
• Suy dinh dưỡng: Nuôi ăn qua thông dạ dày hoặc qua đường tĩnh mạch;
• Nhiễm khuẩn catheter: kháng sinh dự phòng.

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển có tỷ lệ tử vong cao, bởi vậy ngay khi có dấu hiệu của bệnh, bạn nên đến cơ sở y tế uy tín để khám và điều trị. Để sớm phát hiện ra bệnh, bạn nên khám sức khỏe tổng quát định kỳ.