Khi nào nên dùng thuốc trị mụn nội tiết?

Mụn trứng cá là một tình trạng da phổ biến liên quan đến nhiều yếu tố và đòi hỏi nhiều phương pháp điều trị theo các cơ chế khác nhau. Trong đó, các liệu pháp dùng thuốc trị mụn nội tiết chỉ được chỉ định trong các trường hợp nặng, kháng thuốc và những người bị bùng phát mụn hàng tháng và khi các lựa chọn điều trị tiêu chuẩn không phù hợp.

Mụn trứng cá ảnh hưởng đến khoảng 80% thanh thiếu niên, nhất là nhóm thanh niên từ 11 - 30 tuổi. Các dấu hiệu cơ bản của mụn trứng cá là tăng sinh và bít tắc nang, hình thành nhiều bã nhờn, hoạt động của vi khuẩn Propionibacterium acnes và viêm.

Việc tiêu chuẩn hóa các phương pháp điều trị mụn trứng cá là không thể với lượng dữ liệu khổng lồ và các nghiên cứu được đưa ra liên tục về căn bệnh khó chịu này. Trong đó, các thuốc trị mụn nội tiết ngày nay không chỉ dành riêng cho những bệnh nhân có dấu hiệu sinh hóa của chứng tăng tiết androgen mà còn cho những trường hợp nặng, kháng thuốc cũng như những bệnh nhân có biểu hiện tần suất xuất hiện các đợt mụn cao. Chính vì thế, sự hiểu biết tốt về tình trạng nội tiết tố trong cơ thể con người có thể xác định chính xác hướng điều trị mụn trứng cá tối ưu, nhanh hơn và thích hợp hơn.

Các nội tiết tố liên quan đến bệnh sinh mụn trứng cá đến nay đã biết là androgen, estrogen, progesterone, insulin và yếu tố tăng trưởng giống insulin-1, CRH, hormone vỏ thượng thận (ACTH), melanocortins, glucocorticoid và hormone tăng trưởng (GH). Tuy nhiên, việc đánh giá nội tiết tố lại không bắt buộc đối với những người chỉ trải qua các đợt khởi phát mụn ngắn hay có đáp ứng tốt với các phương pháp điều trị mụn thông thường. Tuy nhiên, trong các trường hợp kháng trị hơn, đánh giá nội tiết là một công cụ quan trọng để xem xét khi nào nên dùng thuốc trị mụn nội tiết, như trong các trường hợp sau:

• Mụn trứng cá khởi phát muộn (xuất hiện sau 30 tuổi)
• Mụn trứng cá kháng trị liệu
• Mụn trứng cá trước tuổi dậy thì
• Mụn trứng cá do căng thẳng
• Bắt đầu tiền kinh nguyệt
• Cường androgenism
• Dấu hiệu nam tính hóa (khí sắc to, giọng trầm và các đặc điểm nam tính)
• Buồng trứng đa nang
• Các dấu hiệu của tăng insulin máu
• Phân bố các tổn thương do mụn trứng cá, có thể nhận thấy rõ rằng mụn do nội tiết tố tập trung ở 1/3 dưới của khuôn mặt dọc theo đường cằm và quai hàm.

Mụn trứng cá xuất hiện với các u nang, nốt sần, khởi phát đột ngột và tổn thương phân tán rộng thường là dấu hiệu của sự dư thừa nội tiết tố androgen. Như đã đề cập trước đó, sự mất cân bằng nội tiết tố vẫn nên được xem xét ngay cả ở những phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt bình thường. Tương tự như vậy đối với những bệnh nhân chống chỉ định với các phương pháp điều trị mụn khác hoặc những phụ nữ đang dùng biện pháp tránh thai, các phương pháp điều trị mụn bằng nội tiết tố có thể được lựa chọn. Tuy nhiên, thuốc trị mụn nội tiết không được chỉ định là đơn trị liệu. Nói chung, mục tiêu của liệu pháp nội tiết tố trong mụn trứng cá là phải ức chế sản xuất androgen từ buồng trứng, tuyến thượng thận và tuyến yên và cũng ức chế bài tiết trên tuyến bã nhờn.

Các hướng dẫn của Châu Âu về liệu pháp điều trị mụn trứng cá khuyến nghị thuốc trị mụn nội tiết cần chỉ định cùng với thuốc kháng sinh tại chỗ hoặc toàn thân trong các trường hợp mụn mủ nặng và mụn trứng cá dạng nốt vừa phải thay thế cho việc bắt đầu điều trị bằng isotretinoin. Đối với loại mụn dạng nốt hoặc dạng đám, thuốc kháng sinh cùng với điều trị bằng nội tiết tố là một khuyến cáo nên lựa chọn. Đối với loại mụn trứng cá nhẹ, tuyệt đối chống chỉ định sử dụng nội tiết tố.

Bên cạnh đó, thuốc trị mụn nội tiết cũng cho hiệu quả đối với mụn trứng cá dù nồng độ androgen có tăng cao hay không. Đây thường được sử dụng như một sự kết hợp chứ không phải là một liệu pháp độc lập. Cụ thể là thuốc trị mụn nhóm này có thể được kết hợp hiệp đồng với kháng sinh, benzoyl peroxide, axit azelaic và thậm chí cả retinoids. Một đợt điều trị kéo dài 3 tháng mới cho thấy kết quả cải thiện nhiều và đạt được lợi ích từ việc điều trị.

3.1. Thuốc chẹn thụ thể androgen

Spironolactone

• Đây là một chất chẹn thụ thể androgen nổi tiếng được sử dụng trong hơn 30 năm trong điều trị mụn trứng cá. Liều thông thường để điều trị mụn trứng cá là 50 - 200 mg mỗi ngày và thường được dùng sau khi ăn.
• Bất lực, giảm ham muốn và nữ hóa tuyến vú là những tác dụng phụ khiến nam giới hạn chế sử dụng spironolactone; tuy nhiên, thuốc lại thường an toàn hơn và được chấp nhận tốt để sử dụng ở phụ nữ. Tăng kali máu là tình trạng mất cân bằng điện giải cần được theo dõi và kiểm tra định kỳ đối với những người đang điều trị bằng spironolactone. Do đó, việc theo dõi kali nên được thực hiện thường xuyên khi dùng spironolactone và cần ngừng ngay lập tức khi có vấn đề về tăng kali máu.
• Ngoài ra, các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa là buồn nôn, nôn, chán ăn và tiêu chảy,... đã được ghi nhận nhưng không thường xuyên. Mang thai là chống chỉ định sử dụng spironolactone và làm tăng nguy cơ nữ tính hóa thai nhi nam. Do đó, vì nguy cơ dị tật bẩm sinh và giảm tác dụng phụ, nên sử dụng spironolactone cùng với thuốc tránh thai.

Cyproterone axetat

• Cyproterone acetate là một trong những kháng nguyên sớm nhất và được nghiên cứu nhiều nhất, thể hiện hai đặc tính của một chất kháng androgen và một progestin. Nó rất hiệu quả khi được sử dụng như một liệu pháp đơn trị liệu cho thấy tỷ lệ cải thiện mụn trứng cá là 75% và lên đến 90% phụ nữ với liều 50 - 100mg/ ngày từ ngày 1 đến ngày 10 của chu kỳ kinh nguyệt.
• Mặc dù đơn trị liệu nhưng thuốc trị mụn này cho tỉ lệ sạch mụn cao, nên thường được kết hợp với estrogen trong viên uống tránh thai với liều lượng 2 mg với 35 μg ethinyl estradiol. Độc tính trên gan, gây nữ hóa cho thai nhi nam, là tác dụng phụ quan trọng nhất của Cyproterone acetate bên cạnh căng tức vú và đau dạ dày, biểu hiện buồn nôn và nôn.

Flutamide

• Flutamide được phê duyệt để điều trị ung thư tuyến tiền liệt và tương tự như vậy cũng có hiệu quả để điều trị mụn trứng cá, rụng tóc nội tiết tố nam và rậm lông. Bệnh nhân thường chỉ cần dùng liều từ thấp đến 62.5 - 500 mg/ ngày.
• Tác dụng phụ của Flutamide bao gồm căng tức ngực, rối loạn tiêu hóa và giảm ham muốn tình dục. Các tác dụng phụ nghiêm trọng là tình trạng lưỡng tính giả và các dấu hiệu nữ hóa ở thai nhi nam cũng như viêm gan gây tử vong, liên quan đến liều lượng và tuổi tác; do đó, kiểm tra chức năng gan thường xuyên là cần thiết mặc dù các tác dụng phụ như vậy hạn chế việc sử dụng Flutamide như một loại thuốc trị mụn trứng cá phổ biến.

3.2. Thuốc tác động trên sản xuất androgen tuyến thượng thận

Corticosteroid đường uống nếu được sử dụng với liều lượng cao có thể khiến bệnh nhân có các dấu hiệu viêm của mụn trứng cá mặc dù do bất kỳ nguyên nhân nội tiết tố nào, trong khi steroid đường uống liều lượng thấp ức chế hoạt động của tuyến thượng thận ở những bệnh nhân đã được chứng minh là cường tuyến thượng thận. Lúc này, mức độ cao của DHEA, hydroxyprogesterone và androstenedione là các xét nghiệm dương tính và là dấu hiệu chẩn đoán.

Sự thiếu hụt hydroxylase và enzyme hydroxylase làm thay đổi sản xuất nội tiết tố của tuyến thượng thận sang nội tiết tố androgen thay vì steroid. Trong trường hợp này, dùng thuốc trị mụn với prednisone liều thấp (2.5 - 5 mg) hoặc dexamethasone liều thấp (0.25 - 0.75 mg) một lần trước khi đi ngủ được cho là có tác dụng chống lại việc sản xuất nội tiết tố androgen không phụ thuộc ACTH. Liều dùng vào ban đêm này được cho là ngăn chặn đỉnh ACTH vào buổi sáng sớm và đồng thời ức chế sự hình thành androgen, từ đó ngăn chặn hình thành mụn trứng cá.

Theo dõi các tác dụng phụ lâu dài của steroid như loãng xương và lượng đường trong máu là bắt buộc, và việc sử dụng lâu dài trên 6 tháng không được khuyến khích. Nguy cơ ức chế tuyến thượng thận nên được kiểm tra 2 tháng một lần bằng xét nghiệm kích thích ACTH.

3.3. Phong tỏa androgen ở buồng trứng

Thuốc tránh thai kết hợp

• Sự kết hợp của cả estrogen và progestin phát huy tác dụng của chúng thông qua phản hồi ngược trên trục tuyến yên ức chế giải phóng LH/ FSH và sự rụng trứng sau đó và sản xuất androgen liên quan đến LH. Về cơ bản, progestin được bổ sung để tránh nguy cơ phát triển ung thư nội mạc tử cung do tác dụng của estrogen. Thuốc sẽ được dùng bắt đầu từ ngày 1 của chu kỳ kinh nguyệt và trong 21 ngày/ 7 ngày nghỉ, trong 5 đến 6 chu kỳ, sau khi chắc chắn rằng que thử thai là âm tính.
• Một trong những cân nhắc an toàn quan trọng nhất trong khi sử dụng thuốc tránh thai kết hợp như một thuốc trị mụn là thuyên tắc huyết khối mạch máu (cả tĩnh mạch và động mạch). Nguy cơ thuyên tắc huyết khối ở người dùng tăng gấp ba lần so với người không dùng thuốc. Trong đó, tần suất thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là cao nhất trong năm đầu tiên sử dụng.
• Ngoài ra, việc sử dụng thuốc tránh thai kết hợp là chống chỉ định tuyệt đối trong thai kỳ, tiền sử huyết khối tắc mạch, bệnh gan và ở người hút thuốc từ trên 35 tuổi, trong khi các chống chỉ định tương đối khác là đang cho con bú, tăng huyết áp, đau nửa đầu và các khối u ác tính hiện có. Hơn nữa, một số tình trạng có thể trở nên tồi tệ hơn do dùng các biện pháp tránh thai đường uống như đề kháng insulin và cũng chống chỉ định ở bệnh nhân tiểu đường, rối loạn đông máu và ở những bệnh nhân tăng nguy cơ ung thư vú.

Chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin

• Đây là các chất tương tự của hormone giải phóng gonadotropin ức chế sự giải phóng theo chu kỳ LH/ FSH từ buồng trứng và dẫn đến trạng thái kích thích sự rụng trứng, ức chế sản xuất cả estrogen và androgen. Thuốc có sẵn dưới dạng thuốc xịt mũi, tiêm dưới da, tiêm bắp, và dưới dạng cấy ghép dưới da.
• Tuy nhiên, cho đến nay, vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin ứng dụng làm thuốc trị mụn, do giá thành cao và một phần do tác dụng phụ tiềm ẩn của chúng.

3.4. Chất làm tăng nhạy cảm insulin

Đề kháng insulin sẽ làm giảm sự hấp thu insulin của các tế bào và dẫn đến tăng mức độ insulin trong máu. Kháng insulin đóng một vai trò quan trọng bằng cách làm tăng lượng nội tiết tố androgen của buồng trứng và tuyến thượng thận, kết quả làm tăng sinh mụn trứng cá.

Lúc này, điều trị mụn trứng cá sẽ tương tự như điều trị đái tháo đường không phụ thuộc insulin là dùng hàng đầu với metformin. Điều quan trọng cần lưu ý là metformin không gây hạ đường huyết với liều lượng bắt đầu là 500 mg và lên đến 2.000mg/ ngày. Không có giới hạn về thời gian sử dụng metformin, nhưng nên ngừng sử dụng trong 6 tháng nếu không thấy cải thiện tình trạng mụn. Hầu hết các tác dụng phụ phụ thuộc vào liều lượng và bao gồm buồn nôn và nôn mửa; cách khắc phục là dùng sau ăn và bắt đầu với liều thấp 250 mg.

Tóm lại, thuốc trị mụn nội tiết ngày nay đã được chứng minh là không chỉ dành riêng cho những bệnh nhân có dấu hiệu sinh hóa của cường androgen mà còn dành cho những trường hợp nặng, kháng thuốc cũng như những bệnh nhân có diễn biến không thể đoán trước và tần suất xuất hiện các đợt mụn cao. Tình trạng này cần được đánh giá bởi bác sĩ chuyên khoa và chỉ định thuốc thích hợp, không đơn thuần như các nhóm thuốc trị mụn tuổi dậy thì. Nói cách khác, sự hiểu biết tốt về biểu hiện nội tiết tố trong cơ thể con người có thể xác định chính xác hướng điều trị mụn trứng cá tối ưu, nhanh hơn và phù hợp hơn. Đồng thời, điều quan trọng đối với các bác sĩ da liễu là nắm rõ cơ chế các phương pháp điều trị nội tiết tố có sẵn, nhất là thuốc trị mụn cho tuổi dậy thì, các phương thức sử dụng tối ưu và các chống chỉ định tương đối, tuyệt đối của chúng khi dùng trên các đối tượng khác nhau.

Nguồn tham khảo: www.ncbi.nlm.nih.gov; www.aad.org; www.medicalnewstoday.com; www.aad.org/member; www.aad.org.