Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ nội Tổng Quát - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang.

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu máu xảy ra khi chỉ số đường huyết của bệnh nhân tăng cao với áp lực thẩm thấu máu lớn. Sự nhiễm toan trong hôn mê tăng áp lực thẩm thấu không đáng kể, pH thường lớn hơn 7.3, sự nhiễm ceton không xảy ra hoặc chỉ nhiễm rất ít.

Triệu chứng của hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ở bệnh nhân đái tháo đường:

Rối loạn ý thức với các mức độ khác nhau từ lơ mơ cho đến hôn mê sâu.

Bệnh nhân có dấu hiệu mất nước nặng như: da khô, nếp véo da mất đi chậm, mạch nhanh, huyết áp tụt...

Biểu hiện triệu chứng của các yếu tố khởi phát khác như nhiễm khuẩn, tai biến mạch máu não...

• Chỉ số đường huyết > 40mmol/l
• Áp lực thẩm thấu huyết tương > 320 mOsm/l.
• Khí máu động mạch: pH > 7.3, bicarbonate > 15mmol/l
• Không có ceton niệu hoặc có rất ít.
• Natri máu tăng > 145 mmol/l nhưng vẫn có thể bình thường.

• Nhiễm toan ceton có đặc điểm đường huyết tăng cao lớn hơn 300 mg/dL, pH máu < 7.3, dự trữ kiềm giảm dưới 15 mEq/l, ceton máu và ceton niệu dương tính mạnh
• Tăng áp lực thẩm thấu máu xảy ra khi đường huyết tăng cao > 400 mg/dL trong đa số trường hợp, áp lực thẩm thấu máu > 320 mOsm/Kg nước nhưng nhiễm toan không đáng kể, pH > 7.3, nhiễm ceton không có hoặc nhiễm ít.

Theo thống kê, nhiễm toan ceton xảy ra nhiều hơn hôn mê tăng áp lực thẩm thấu máu từ 6-8 lần. Nhiễm toan ceton thường gặp ở đái tháo đường tuýp 1 trong khi tăng áp lực thẩm thấu máu chủ yếu xảy ra ở đái tháo đường tuýp 2, đặc biệt ở phụ nữ trên 50 tuổi. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu có tỉ lệ tử vong cao hơn nhiễm toan ceton do đái tháo đường.

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu máu và nhiễm toan ceton đều có nền tảng chung là thiếu Insulin tuyệt đối hoặc tương đối trầm trọng, kèm theo sự gia tăng các hormon kháng insulin. Khi thiếu Insulin, sự thu nạp glucose vào mô giảm và sử dụng glucose ở mô cũng giảm. Thiếu Insulin, gan sẽ tăng sản xuất glucose đưa vào máu.

Khi thiếu trầm trọng, mô mỡ sẽ bị ly giải, triglycerides thủy phân thành glycerol và acid béo, glycerol sẽ tân sinh đường, acid béo một phần nhỏ dùng làm năng lượng, phần lớn được đưa đến gan. Ở gan, acid béo sẽ được đưa vào ty thể và bị beta oxyd hóa thành thể ceton.

Sự giảm thu nạp glucose ở mô cơ và tăng sản xuất glucose từ gan sẽ làm tăng đường huyết, nếu đường huyết lớn hơn 200 mg/dL sẽ có đường xuất hiện trong nước tiểu, đường là chất có áp lực thẩm thấu cao gây đa niệu thẩm thấu, bệnh nhân bị mất nước và các chất điện giải nhất là kali, natri.

Tuy nhiên trong hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu máu, thường không có nhiễm ceton hoặc nhiễm rất ít, cơ chế này lại chưa được hoàn toàn hiểu rõ. Người ta cho rằng bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 chỉ thiếu insulin tương đối, nồng độ hormon kháng insulin và acid béo tự do cũng thường thấp hơn trong nhiễm toan ceton. Ngoài ra tỉ số insulin/glucagon trong tình trạng tăng áp lực thẩm thấu máu cũng không giảm tới mức tạo thuận lợi cho sự thành lập thể ceton.

Nguyên tắc xử trí

• Cấp cứu ban đầu ABC
• Đặt đường truyền tĩnh mạch lớn, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.
• Theo dõi đường huyết mao mạch 3 giờ/lần, dùng insulin để kiểm soát đường máu.
• Theo dõi điện giải đồ 6 giờ/lần đến khi bệnh nhân ổn định.
• Chẩn đoán và điều trị nguyên nhân thuận lợi gây tăng áp lực thẩm thấu (viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...).

Xử trí bù dịch

• Bắt đầu truyền 1000ml NaCl 0.9 % trong 1 giờ, ước tính lượng nước thiếu khoảng 8 - 10 lít
• Nếu có mất nước nặng gây tụt huyết áp: truyền NaCl 0.9 % 1000ml/giờ đến khi huyết áp tối đa trên 90mmHg
• Nếu nồng độ Na bình thường hoặc tăng: truyền NaCl 0.45% 250-500ml/giờ tùy vào tình trạng mất nước, khi glucose máu 16.5mmol/l truyền thêm glucose 5% cùng với NaCl 0.45% với tốc độ truyền 150-250ml/giờ
• Nếu nồng độ Na giảm: truyền NaCl 0.9% 250-500ml/giờ tùy vào tình trạng mất nước, khi glucose máu 16,5 mmol/l truyền thêm glucose 5% cùng NaCl 0.45% với tốc độ 150-250ml/giờ.

Dùng Insulin

• Tiêm tĩnh mạch Insulin 0.1 đơn vị/kg, sau đó truyền tĩnh mạch liên lục 0.1 đơn vị/kg/giờ
• Nếu glucose máu không giảm đi 3.0 mmol/l trong giờ đầu tiên có thể tăng gấp đôi liều Insulin.
• Khi glucose máu đạt 16.5 mmol/l, giảm liều Insulin xuống còn 0.02-0.05 đơn vị/kg/giờ, đảm bảo glucose máu 11-16,5mmol/l cho đến khi bệnh nhân tỉnh lại.

Bù ion Kali

• Nếu chức năng thận của bệnh nhân bình thường (lượng nước tiểu > 50ml/giờ)
• Nếu Kali máu <3.5mmol/l, dùng Insulin và truyền tĩnh mạch 20-30 mmol kali/giờ cho đến khi nồng độ kali máu > 3,5mmol/l
• Nếu kali máu ban đầu từ 3.5-5.3 mmol/l, bổ sung kali 20-30mmol/l của dịch truyền tĩnh mạch để đảm bảo nồng độ kali máu duy trì từ 4-5mmol/l.
• Nếu kali máu ban đầu >5.3 mmol/l, không bù kali, kiểm tra kali máu mỗi 2 giờ.
• Khi bệnh nhân ổn, có thể ăn được thì chuyển sang tiêm insulin dưới da, tiếp tục truyền insulin tĩnh mạch 1-2 giờ sau khi tiêm Insulin dưới da để đảm bảo đủ nồng độ insulin trong máu.

Xử trí các nguyên nhân gây mất bù ( yếu tố thuận lợi)

• Chỉ định kháng sinh khi có bằng chứng nhiễm khuẩn.
• Dùng thuốc chống đông để chống tắc mạch.