Gây mê trên bệnh nhân tiểu đường: Những điều cần chú ý

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa I Hồ Quốc Tuấn - Bác Sĩ Gây mê hồi sức - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang. Bác sĩ Quốc Tuấn đã có nhiều năm kinh nghiệm trong lĩnh vực Gây mê - hồi sức.

Tiểu đường là một yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng và tử vong trong và sau mổ. Kiểm soát tốt đường huyết chu phẫu, đặc biệt là các phẫu thuật có gây mê trên bệnh nhân tiểu đường là yêu cầu bắt buộc, nhằm hạn chế biến chứng xảy ra.

Trong giai đoạn chu phẫu, bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường có nguy cơ bị tổn thương cơ quan đích trước mổ. Do đó cần kiểm tra kỹ hệ tim mạch, hô hấp và tiết niệu, cũng như X-quang lồng ngực trước mổ để đánh giá thêm về tim mạch, xung huyết mạch máu phổi hoặc tràn dịch màng phổi. Tiểu đường cũng làm tăng tỷ lệ chênh ST và T âm trong điện tim giai đoạn chu phẫu. Thiếu máu cơ tim có thể biểu hiện rõ ràng trên điện tim dù không có triệu chứng, gọi là nhồi máu cơ tim thể câm.

Khoảng 50% bệnh nhân tiểu đường có tăng huyết áp sẽ xuất hiện bệnh lý thần kinh kết hợp. Hệ thống thần kinh tự động rối loạn nặng ở người cao tuổi, bệnh kéo dài trên 10 năm, bệnh động mạch vành, hoặc sử dụng thuốc chẹn beta. Điều này hạn chế khả năng bù trừ của tim đối với sự thay đổi của mạch máu, như hạ huyết áp sau khởi mê, thậm chí có thể ngừng tim đột ngột. Hơn nữa, rối loạn hoạt động chức năng hệ thần kinh tự động sẽ kéo dài thời gian làm rỗng dạ dày.

Ở những người bệnh tiểu đường béo phì, kèm theo dấu hiệu rối loạn chức năng dẫn truyền thần kinh tim, cần đặc biệt cẩn trọng khi dùng thuốc tiền mê kháng histamin hoặc metoclopramide. Tuy nhiên, tình trạng rối loạn thần kinh tự động có thể ảnh hưởng đến đường tiêu hóa mà không xuất hiện bất kỳ dấu hiệu nào liên quan tới hệ tim mạch.

Biểu hiện đầu tiên của rối loạn chức năng thận là protein niệu, sau đó là tăng cao creatinin huyết thanh. Hầu hết bệnh nhân tiểu đường type I, kèm theo dấu hiệu của suy thận ở tuổi 30, đều có protein niệu và tăng creatinin huyết thanh. Những đối tượng này có nguy cơ nhiễm khuẩn cao do suy giảm hệ miễn dịch. Vì vậy cần đặc biệt chú ý yếu tố vô trùng khi thực hiện các kỹ thuật xâm lấn đường tĩnh mạch và các kỹ thuật xâm lấn khác.

Tăng glucose máu mạn tính có nguy cơ dẫn tới hiện tượng glucosyl hóa protein của mô và hội chứng hạn chế vận động của khớp. Do đó những bệnh nhân đái tháo đường cần được đánh giá đầy đủ về vận động khớp thái dương hàm và cột sống cổ. Từ đó các bác sĩ có thể dự đoán đặt ống nội khí quản khóa - gặp khoảng 30% người bệnh tiểu đường type I.

Tuy rằng, cố gắng duy trì mức đường huyết bình thường là không tốt nhưng việc tăng đường máu quá mức (lớn hơn 10 mmol/L) cũng tạo ra nhiều nguy cơ. Tăng glucose máu dẫn tới tăng áp lực thẩm thấu, nhiễm khuẩn và chậm liền vết thương. Hơn nữa, tăng đường máu có thể làm hậu quả thiếu máu não cục bộ nặng nề thêm. Bệnh nhân có thể bị mất kiểm soát chuyển hóa, đặc biệt đối với các phẫu thuật lớn hoặc bệnh nhân có nhiễm khuẩn.

Kiểm soát chặt chẽ đường huyết chu phẫu sẽ mang lại nhiều lợi ích trong phẫu thuật có chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể. Sức co các sợi cơ tim được tăng cường, đồng thời giảm nhiễm khuẩn và các biến chứng thần kinh. Kiểm soát đường huyết ở thai phụ bị tiểu đường đã được chứng minh cho kết quả tốt đối với thai nhi. Tuy nhiên, cần ghi nhớ rằng sự phụ thuộc của não vào glucose là một nguồn cung cấp năng lượng duy nhất, vì vậy cần tránh để hạ đường huyết.

Có một số chế độ kiểm soát đường huyết chu phẫu cho các bệnh nhân tiểu đường. Cách phổ biến nhất là tiêm cho bệnh nhân một liều nhỏ insulin, thường là một nửa liều vào buổi sáng. Nên tiêm sau khi đã chuẩn bị một đường truyền tĩnh mạch và kiểm tra chỉ số đường để giảm nguy cơ hạ glucose máu. Sự hấp thu của insulin tiêm dưới da hoặc tiêm bắp phụ thuộc vào tình trạng mạch máu nơi tiêm, thế nhân điều này rất khó dự đoán trong khi phẫu thuật. Đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền bổ sung dextrose và các dịch truyền khác sẽ giúp ngăn ngừa thiếu dịch và trở thành đường tiêm các thuốc.

Một lựa chọn khác để dùng insulin tác dụng ngắn là truyền liên tục. Thuận lợi của kỹ thuật này giúp kiểm soát tính chính xác và dự đoán được sự phân phối insulin so với tiêm dưới da hoặc tiêm bắp. Đặc biệt ở những trường hợp có tưới máu nghèo nàn đến da và cơ. Nếu bệnh nhân có uống các thuốc hạ đường huyết trước mổ, cần tiếp tục sử dụng cho đến ngày phẫu thuật.

Sự thiếu cân bằng hormon góp phần cho việc tăng đường máu do stress, dẫn tới tăng nhu cầu insulin. Tuy nhiên bệnh nhân tiểu đường type II sẽ dung nạp ít hơn, nên phẫu thuật có thời gian ngắn thì không cần cho thêm insulin ngoại sinh.

Theo thường xuyên và đánh giá chính xác sự biến đổi đường máu chính là chìa khóa kiểm soát chế độ điều trị. Những người bệnh đái tháo đường sẽ rất khác nhau về khả năng sản xuất insulin nội sinh. Người mắc đái tháo đường type I cần được đánh giá glucose máu mỗi giờ, trong khi những bệnh nhân tiểu đường type II chỉ cần đánh giá 2 - 3 giờ một lần.

Tương tự, lượng insulin cần sử dụng cũng sẽ rất khác nhau với stress do phẫu thuật gây ra. Những bệnh nhân được tiêm insulin buổi sáng nhưng đến chiều vẫn chưa phẫu thuật thì đường máu có xu hướng thấp. Nếu không có sẵn đường động mạch đo huyết áp xâm lấn, việc lấy nhiều mẫu máu để xét nghiệm sẽ tốn thời gian, chi phí và làm tổn thương tĩnh mạch của bệnh nhân.

Có thể dùng các máy quang phổ xách tay có khả năng xác định nồng độ đường máu trong vòng 1 phút. Sự chính xác của kết quả phụ thuộc vào độ lan rộng của giọt máu, và sự cẩn thận khi nhân viên y tế thực hiện phép đo.

Cần theo dõi chặt chẽ đường huyết của bệnh nhân tiểu đường sau phẫu thuật vì thời gian khởi phát và tác dụng của insulin từ trước mổ thay đổi theo từng cá nhân. Chẳng hạn, thời gian khởi phát của insulin thường chưa đến 1 giờ, nhưng thời gian tác dụng có thể lên đến hơn 6 giờ. Đối với insulin tác dụng trung bình thì thời gian khởi phát chỉ trong vòng 2 giờ, song thời gian tác dụng có khả năng kéo dài trên 24 giờ.

Stress phẫu thuật trong giai đoạn phục hồi tạo ra sự tiến triển của đáp ứng tăng đường máu. Đây cũng là một lý do khác để theo dõi chặt chẽ đường huyết hậu phẫu. Nếu trong mổ có truyền ringer lactat thể tích lớn, đường máu thường tăng 24 - 48 giờ sau mổ do gan chuyển hoá lactat thành glucose.

Những bệnh nhân tiểu đường điều trị ngoại trú có thể phải nhập viện qua đêm nếu tình trạng buồn nôn và nôn kéo dài dai dẳng. Nguyên nhân có thể là do liệt nhẹ dạ dày, ngăn cản dịch đưa vào bằng đường uống.

Có nhiều điều cần chú ý khi gây mê trên bệnh nhân tiểu đường, trong đó bao gồm kiểm soát mức đường huyết chu phẫu. Đây là một vấn đề khá phức tạp, đòi hỏi phải sự phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên, bác sĩ chuyên khoa nội tiết và gây mê hồi sức. Nhìn chung điều trị tốt tình trạng đường huyết sẽ giúp giảm thiểu các biến chứng và cải thiện kết quả phẫu thuật. Do đó, khi thực hiện gây mê trên bệnh nhân tiểu đường cần hết sức chú ý và phải được thực hiện tại các cơ sở y tế có đầy đủ trang thiết bị, vật dụng chuyên dụng trong gây mê hồi sức.

Để nâng cao quy trình thăm khám sức khỏe, cấp cứu và phẫu thuật điều trị, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec đã và đang cung cấp các thiết bị Y tế gây mê hiện đại cùng các loại thuốc gây mê phù hợp với thể trạng người bệnh, nhất là với các bệnh nhân mắc bệnh lý nền như bệnh tiểu đường. Đặc biệt các kỹ thuật viên, Y sĩ, Bác sĩ thực hiện gây mê, cấp cứu điều trị đều là các bác sĩ chuyên khoa được đào tạo bài bản, chuyên sâu sẽ đem lại kết quả điều trị tối ưu nhất cho Quý khách hàng, đồng thời hạn chế được tối đa biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra.