Các thủ thuật can thiệp điều trị viêm thực quản trào ngược

Được giải đáp bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Viêm trào quản thực quản trào ngược là bệnh lý nguy hiểm và có thể để lại nhiều biến chứng. Việc phát hiện bệnh sớm sẽ đem lại cơ hội điều trị bệnh tốt hơn. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật hiện đại, hiện nay có nhiều thủ thuật được can thiệp để điều trị viêm thực quản trào ngược.

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) là rối loạn đường tiêu hóa trên (GI) phổ biến nhất ở Hoa Kỳ, được định nghĩa là các triệu chứng hoặc tổn thương do dòng chảy trào ngược của các chất trong dạ dày vào thực quản. Thuốc ức chế bơm proton (PPI), sau khi kích hoạt axit thành sulfonamit, liên kết cộng hóa trị với dư lượng cysteine ​​trên bề mặt sáng của bơm proton H + / K + ATPase trong tế bào thành, ngăn chặn sự vận chuyển ion và bài tiết axit.

Về mặt hóa học, tất cả các PPI đều bao gồm một vòng benzimidazole và một vòng pyridine nhưng khác nhau về sự thay thế vòng bên. Mặc dù PPI hiện là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho GERD và các biến chứng của nó, vẫn còn lên đến 40% bệnh nhân bị bệnh trào ngược không ăn mòn (NERD) vẫn còn triệu chứng khi điều trị tiêu chuẩn, và khoảng 10-15% bệnh nhân bị viêm thực quản ăn mòn (EE) không thuyên giảm hoàn toàn sau 8 tuần điều trị.

Những bệnh nhân tiếp tục có các triệu chứng mặc dù đã điều trị bằng PPI được coi là mắc GERD kháng trị, thường được định nghĩa là sự tồn tại của các triệu chứng điển hình không đáp ứng với liều PPI ổn định, hai lần mỗi ngày trong ít nhất 12 tuần điều trị. Có tới 30% bệnh nhân GERD bị GERD kháng trị.

Có nhiều nguyên nhân tiềm ẩn của GERD kháng trị, các vấn đề này khác nhau về tỷ lệ mắc, tầm quan trọng về lâm sàng, mức độ và tần suất triệu chứng. Việc tuân thủ và tuân thủ kém trước tiên nên được đánh giá trước khi tiếp tục đánh giá.

Các cơ chế phổ biến nhất của GERD kháng trị bao gồm rối loạn chức năng ruột, trào ngược axit yếu và dư axit. Các yếu tố liên quan đến chuyển hóa và sinh khả dụng đóng một vai trò hạn chế trong thất bại điều trị PPI. Các triệu chứng giống GERD cũng có thể do một loạt các rối loạn khác, chẳng hạn như viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan (EoE), viêm thực quản do thuốc, viêm thực quản nhiễm trùng và chứng achalasia, cần được xem xét khi chẩn đoán phân biệt với bệnh nhân có các triệu chứng không thuyên giảm.

Có nhiều nguyên nhân tiềm ẩn của GERD kháng trị, các vấn đề này khác nhau về tỷ lệ mắc, tầm quan trọng về lâm sàng, mức độ và tần suất triệu chứng. Việc tuân thủ và tuân thủ kém trước tiên nên được đánh giá trước khi tiếp tục đánh giá. Các cơ chế phổ biến nhất của GERD kháng trị bao gồm rối loạn chức năng ruột, trào ngược axit yếu và dư axit.

Các yếu tố liên quan đến chuyển hóa và sinh khả dụng đóng một vai trò hạn chế trong thất bại điều trị PPI. Các triệu chứng giống GERD cũng có thể do một loạt các rối loạn khác, chẳng hạn như viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan (EoE), viêm thực quản do thuốc, viêm thực quản nhiễm trùng và chứng achalasia, cần được xem xét khi chẩn đoán phân biệt với bệnh nhân có các triệu chứng không thuyên giảm.

Có vô số liệu pháp tiềm năng khác nhau về hiệu quả, mức độ xâm lấn và khả năng tiếp cận. Hầu hết các chiến lược điều trị nhắm đến một hoặc nhiều cơ chế cơ bản đã đề cập ở trên.

Bảng 1: Các phương pháp điều trị viêm thực quản trào ngược kháng trị

• Thay đổi lối sống

○ Giảm cân, ăn kiêng

• Thuốc men

○ Thuốc kháng acid, thuốc tăng nhu động, thuốc chống trầm cảm, thuốc ức chế trào ngược

• Thủ thuật can thiệp

○ Tạo hình phình vị qua đường liệng hoặc tạo hình phình vị bên ngoài dạ dày qua siêu âm nội soi

• Phẫu thuật

○ Tạo hình phình vị

• Các liệu pháp thay thế và bổ sung

○ Châm cứu, điều trị bằng thảo dược

3.1. Các thủ thuật can thiệp

Tạo hình phình vị qua phẫu thuật nội soi ổ bụng

Phẫu thuật chống trào ngược có thể được xem xét cho những bệnh nhân thất bại với liệu pháp PPI hoặc có các biến chứng của trào ngược, chẳng hạn như viêm thực quản nặng, hẹp hoặc loét nguy cơ thủng thực quản. Phẫu thuật cũng có thể thích hợp cho những bệnh nhân không thể dung nạp hoặc không tuân thủ điều trị bằng thuốc lâu dài.

Can thiệp phẫu thuật chính để điều trị GERD là phẫu thuật tạo hình phình vị qua nội soi ổ bụng. Mặc dù một số trường hợp đã chỉ ra rằng phẫu thuật chống trào ngược giúp cải thiện các triệu chứng cho bệnh nhân GERD kháng trị, các nghiên cứu có đối chứng và đánh giá lớn hơn cho thấy phẫu thuật chủ yếu có hiệu quả đối với những bệnh nhân có tiền sử đáp ứng một phần hoặc hoàn toàn với liệu pháp PPI.

Kết quả phẫu thuật cũng cao hơn đối với những bệnh nhân có các triệu chứng điển hình có bằng chứng khách quan về trào ngược axit và tuân thủ tốt các thuốc chống trào ngược trước phẫu thuật. Các tác dụng phụ có thể xảy ra khi phẫu thuật nội soi bao gồm khó tiêu, khó nuốt và hội chứng đầy hơi, cũng như tái phát các triệu chứng. Với những hạn chế và tác dụng phụ có thể có của phẫu thuật chống trào ngược, tất cả các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật phải được đánh giá kỹ lưỡng về các triệu chứng và theo dõi trào ngược khi điều trị bằng PPI.

3.2. Can thiệp điều trị viêm thực quản trào ngược qua nội soi

Kỹ thuật Stretta

Stretta là một thủ thuật nội soi xâm lấn tối thiểu để điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) bằng việc cung cấp năng lượng tần số vô tuyến dưới dạng sóng điện từ thông qua các điện cực ở cuối ống thông đến cơ thắt thực quản dưới (LES) và cơ dạ dày - vùng của dạ dày ngay dưới LES. Năng lượng làm nóng mô, cuối cùng khiến nó sưng lên và cứng lại; Cách thức hoạt động của nó vẫn chưa được hiểu vào năm 2015, nhưng người ta cho rằng có lẽ nhiệt gây ra viêm cục bộ, lắng đọng collagen và làm dày cơ của LES và nó có thể làm gián đoạn các dây thần kinh ở đó.

Stretta cải thiện các triệu chứng GERD kháng trị bằng cách cung cấp năng lượng tần số vô tuyến cho cơ vòng thực quản dưới LES, dẫn đến tăng áp suất cơ vòng thực quản dưới. Kỹ thuật Stretta đã được chứng minh là cải thiện hàng rào chống trào ngược cũng như giảm thể tích trào ngược, độ pH trong thực quản và tiếp xúc với axit thực quản. Trong một thử nghiệm gần đây về Stretta, 72% bệnh nhân mắc bệnh GERD kháng trị cho thấy điểm chất lượng cuộc sống (HRQL) liên quan đến sức khỏe của GERD được bình thường hóa và 41% cho biết đã ngừng hoàn toàn liệu pháp PPI sau 10 năm theo dõi.

Tuy nhiên, dữ liệu còn chưa thống nhất, với một đánh giá có hệ thống gần đây cho thấy không có lợi ích đáng kể so với giả dược. Việc sử dụng trên lâm sàng trước đây bị hạn chế do lo ngại về thủng thực quản, nhưng nhiều nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng tác dụng phụ thường gặp nhất là đau ngực thoáng qua không cần điều trị.

3.3. Tạo hình phình vị qua đường miệng (TIF)

TIF được thực hiện bằng cách sử dụng thiết bị EsophyX được đưa qua nội soi đường miệng. EsophyX cho phép tạo ra một van nhân tạo ở vị trí quanh tâm vị của dạ dày. Mặc dù hạn chế, dữ liệu dài hạn cho thấy rằng TIF có thể có hiệu quả để kiểm soát triệu chứng và giảm sử dụng PPI trong 2–6 năm. Không có bằng chứng cho thấy TIF hiệu quả hơn phương pháp tạo hình phình vị theo Nissen qua phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên, hai nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng TIF vượt trội hơn so với liệu pháp PPI liều cao để kiểm soát chứng ợ nóng và nôn trớ khi theo dõi 6 tháng. TIF có thể hữu ích nhất cho bệnh nhân thoát vị khe hoành <2 cm và phân độ nếp van Hill độ I / II.

LINX là một thiết bị tăng từ tính được định vị bằng phẫu thuật xung quanh LES. Nó đã được FDA chấp thuận vào năm 2012 đối với các triệu chứng GERD nặng, khó chữa mà không đáp ứng với các phương pháp điều trị thay thế. Dữ liệu được giới hạn trong loạt trường hợp ngắn hạn, nhưng nhiều nghiên cứu tiền cứu đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả của LINX trong điều trị bệnh nhân mắc các triệu chứng GERD khó chữa.

4.1. Liệu pháp kích thích điện LES

Một thủ thuật mới khác đối với GERD kháng trị là liệu pháp kích thích điện LES (EST), được sử dụng để điều trị rối loạn nhu động dạ dày ruột. Hệ thống kích thích LES bao gồm một máy phát xung cấy ghép (IPG), một đạo trình lưỡng cực với hai điện cực và một bộ lập trình bên ngoài. IPG tạo ra kích thích điện tới LES 8–12 lần mỗi ngày, trong 30 phút mỗi phiên. Kích thích LES ở bệnh nhân GERD đã được chứng minh là làm tăng áp lực LES khi nghỉ ngơi mà không ảnh hưởng đến nhu động ruột hoặc giãn LES. Mặc dù các nghiên cứu chứng minh rằng EST an toàn và hiệu quả đối với GERD kháng trị ở cả hai lần theo dõi 1 và 2 năm, dữ liệu được giới hạn trong chuỗi trường hợp ngắn hạn và các nghiên cứu nhãn mở, đồng thời cần nghiên cứu thêm về cơ chế hoạt động.

4.2. Kim bấm phẫu thuật siêu âm Medigus (MUSE)

MUSE là một thiết bị được đưa vào nội soi có thể được sử dụng để tạo thành một van chống trào ngược nhân tạo trong thực quản tương tự như TIF. Phương pháp này được tạo ra bằng cách sử dụng kim bấm phẫu thuật được hướng dẫn bằng video và siêu âm. Một thử nghiệm tiền cứu đa trung tâm cho thấy tại thời điểm theo dõi 6 tháng, 73% bệnh nhân cho thấy sự cải thiện đáng kể về điểm GERD-HRQL, với 65% bệnh nhân ngừng sử dụng PPI hoàn toàn. 24 bệnh nhân đầu tiên được điều trị bằng MUSE phải chịu một số tác dụng phụ bao gồm tràn khí trung thất, xuất huyết tiêu hóa và hình thành phù nề. Tuy nhiên, sau khi thiết kế lại quy trình kỹ thuật và bản thân thiết bị, không có sự kiện bất lợi nghiêm trọng nào khác được báo cáo. Theo dõi 4 năm không tìm thấy tác dụng phụ mới nào, nhưng tỷ lệ bệnh nhân không dùng PPI hàng ngày đã giảm từ 84% xuống 69%.

GERD kháng trị với thuốc kháng tiết axit PPI là một vấn đề phổ biến ảnh hưởng đến một tỷ lệ lớn bệnh nhân bị GERD. GERD kháng trị có thể không có một nguyên nhân cơ bản nào và thực sự có thể đại diện cho một số trạng thái bệnh. Các nguyên nhân tiềm ẩn bao gồm không tuân thủ thuốc, quá mẫn nội tạng, trào ngược nonacid, rối loạn nhu động và thay đổi chuyển hóa PPI. Các trạng thái bệnh khác như achalasia, EoE và ung thư thực quản cũng phải được xem xét. Cơ sở chính để đánh giá một bệnh nhân bị GERD kháng trị là nội soi đường tiêu hóa trên và theo dõi trở kháng để làm rõ bản chất của bất kỳ sự trào ngược nào còn sót lại. Hầu hết các liệu pháp liên quan đến việc tối ưu hóa điều trị GERD và nhắm vào cơ chế kháng thuốc cơ bản nếu được xác định. Các liệu pháp bao gồm từ dược lý đến thủ thuật có thể được sử dụng để thay thế và bổ sung.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là địa chỉ uy tín được nhiều bệnh nhân tin cậy trong thực hiện kỹ thuật chẩn đoán và điều trị các bệnh lý viêm thực quản trào ngược, viêm thực quản trào ngược kháng trị, viêm dạ dày,.... Cùng với đó, tại Vinmec, việc thực hiện chẩn đoán thông qua nội soi đại tràng với máy nội soi Olympus CV 190, với chức năng NBI (Narrow Banding Imaging - nội soi với dải tần ánh sáng hẹp) cho kết quả hình ảnh phân tích bệnh lý niêm mạc rõ nét hơn so với nội soi thông thường, phát hiện các tổn thương viêm loét, trào ngược ở thực quản, dạ dày, các tổn thương biến đổi Barrett’s, các tổn thương ung thư ở giai đoạn sớm.... Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec với cơ sở vật chất và trang thiết bị hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia giàu kinh nghiệm, luôn tận tâm tận lực trong khám chữa bệnh, khách hàng có thể yên tâm với dịch vụ nội soi đại trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec.