Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở trẻ em?

Viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng viêm nhiễm với tổn thương chủ yếu ở lớp nội mạc của tim với biểu hiện thường gặp là những tổn thương loét và sùi ở các van tim. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là bệnh rất nặng, nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời bệnh có thể dẫn đến tử vong.

• Viêm nội tâm mạc ở trẻ có van tim tự nhiên: Hay gặp nhất là liên cầu khuẩn (viridans Streptococcus và các phân nhóm khác) chiếm khoảng 60%, Staphylococcus 25%, Enterococcus, nhóm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella và Kingella) khoảng 3%.
• Viêm nội tâm mạc ở trẻ có van tim nhân tạo: Có thể xảy ra sớm hoặc muộn, thường hay xảy ra trong 6 tháng đầu sau thay van. Thường hay gặp là do tụ cầu vàng, vi khuẩn Gram âm, cũng có thể do nấm làm bệnh tiên lượng thêm phần nặng hơn.
• Viêm nội tâm mạc có cấy máu âm tính (10-30%): Thường gặp ở bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó, cũng cần chú ý ở nhóm có vi khuẩn gây bệnh mọc muộn: Do nấm, vi khuẩn nhóm HACEK hoặc Legionella, Chlamydia psittaci, Bartonella, Coxiella, Brucella...
• Viêm nội tâm mạc do nấm: Nguyên nhân hay gặp do nấm Candida và Aspergillus, đặc biệt thường gặp ở bệnh nhân có van tim nhân tạo hoặc có thiết bị cơ học cài ghép trong tim, người bệnh suy giảm miễn dịch.

Triệu chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là biểu hiện của 3 hội chứng:

• Nhiễm trùng hệ thống.
• Tổn thương nội mạc mạch.
• Phản ứng miễn dịch.

Bảng 1: Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của VNTMNK

• Trong trường hợp người bệnh có các triệu chứng điển hình như sốt cao, thiếu máu, nghe có tiếng thổi ở tim cần nghĩ tới khả năng người bệnh có viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
• Cấy máu là một xét nghiệm vô cùng quan trọng để chẩn đoán bệnh cũng như định hướng điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Cấy máu phải thực hiện sớm ngay khi có chẩn đoán trên lâm sàng. Lấy ít nhất 3 mẫu máu riêng biệt trong 24h, ở những vị trí tĩnh mạch khác nhau, mỗi lần nên lấy ở 2 ống nghiệm ái khí và kỵ khí riêng. Lưu ý là khi cấy máu âm tính trong những ngày đầu thì vẫn phải tiếp tục cấy tiếp những ngày sau vì một số vi khuẩn như đã kể trên mọc rất muộn.
• Ngày nay, hầu hết chuyên gia dùng tiêu chuẩn Duke cải tiến để chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

Phác đồ điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bao gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa như sau:

Điều trị nội khoa:

• Kháng sinh liệu pháp: Cần phải dùng phối hợp kháng sinh diệt khuẩn thích hợp với vi khuẩn gây bệnh theo kháng sinh đồ. Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch, thời gian điều trị có thể kéo dài từ 4 đến 6 tuần.
• Trước khi có kháng sinh đồ, kháng sinh ban đầu có thể dùng: Amoxicillin 200mg/kg/ngày kết hợp Gentamycin 3mg/kg/ngày. Đối với bệnh nhân có tổn thương da hay sau phẫu thuật tim có thể dùng: Oxacillin 200mg/kg/ngày hoặc Vancomycin 60mg/kg/ngày. Lưu ý: Kháng sinh tốt nên được điều chỉnh theo kháng sinh đồ, vị trí mạch bị thuyên tắc, và kết hợp phác đồ điều trị các biến chứng của bệnh .

Theo dõi trong quá trình điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn:

• Đối với triệu chứng lâm sàng: Theo dõi đường biểu diễn nhiệt độ, nghe tiếng tim, theo dõi tình trạng huyết động (nhịp tim, huyết áp, nước tiểu), khám tìm hiện tượng thuyên tắc hoặc các dấu hiệu thần kinh.
• Đối với các xét nghiệm: Huyết đồ, CRP, chức năng thận, chức năng gan. Vi khuẩn: cấy máu, đánh giá nồng độ huyết thanh của kháng sinh. Trên tim mạch: chụp X-quang tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm tim theo dõi diễn tiến sùi và đánh giá biến chứng của bệnh.
• Đối với các biến chứng có thể gặp trong thời gian điều trị: Theo dõi tình trạng như sốc tim, phù phổi cấp, block nhĩ thất hoàn toàn, tình trạng nhiễm trùng huyết không khống chế được, thương tổn van tim tiến triển nặng hơn, các biến chứng trên vật liệu sinh học thay thế đang dùng trên bệnh nhi.

Chỉ định điều trị ngoại khoa trong trường hợp dưới đây:

• Suy tim dai dẳng đã được điều trị nội khoa tích cực không có hiệu quả.
• Nhiễm khuẩn huyết không khống chế được bằng liệu pháp điều trị nội khoa. Đối với trường hợp cấy máu dương tính mà sau khi sử dụng kháng sinh 7 ngày cấy máu kiểm tra vẫn còn vi khuẩn thì cần hội chẩn ngoại khoa xét can thiệp.
• Huyết khối nhiều vị trí, đặc biệt là có nhồi máu hệ thống.
• Đường kính của sùi trên 10mm di động mạnh ở buồng tim trái.
• Áp-xe quanh van tim hoặc tổ chức cạnh van tim, tổn thương mủ khu trú trong cơ tim kết hợp với rối loạn dẫn truyền tim.

Chăm sóc răng miệng:

• Đối với sơ sinh và trẻ nhỏ: Các bậc phụ huynh cần dùng khăn mềm để lau sạch nướu và răng trẻ sau mỗi bữa ăn.
• Đối với trẻ 1 tuổi: Các bậc phụ huynh cần sử dụng bàn chải răng chuyên biệt để vệ sinh răng miệng cho trẻ và không cho bé ngậm bình sữa khi đi ngủ.
• Đối với trẻ lớn hơn: Các bậc phụ huynh cần giám sát việc đánh răng, súc miệng của trẻ sau mỗi bữa ăn chính, ăn vặt và nhất là sau khi uống thuốc dạng siro vì có chứa nhiều đường
• Các bậc phụ huynh nên đưa trẻ đi khám nha khoa định kỳ 6 tháng/lần.

Khi nào dùng kháng sinh dự phòng: Theo khuyến cáo của Hội tim mạch châu Âu ( ESC) về viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) được cập nhật năm 2015, kháng sinh dự phòng chỉ nên dùng cho đối tượng bệnh nhân có mức nguy cơ cao đối với VNTMNK, bao gồm:

• Bệnh nhân có van nhân tạo (bao gồm cả van nhân tạo đặt qua ống thông hoặc được sửa van với vật liệu nhân tạo).
• Bệnh nhân có tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK).
• Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh: Bệnh tim bẩm sinh có tím hoặc bệnh tim bẩm sinh có vật liệu nhân tạo (bao gồm được can thiệp qua phẫu thuật mở hoặc can thiệp qua da).
• Thời gian điều trị kháng sinh dự phòng được sử dụng cho đến 6 tháng sau thủ thuật hoặc suốt đời nếu người bệnh còn shunt tồn lưu hoặc hở van tim.

Thủ thuật cần có kháng sinh dự phòng theo hướng dẫn Hội tim mạch châu Âu (ESC) cập nhật năm 2015:

Đối với các thủ thuật răng miệng:

• Kháng sinh dự phòng nên được chỉ định cho các thủ thuật nha khoa có thao tác qua vùng lợi hoặc vùng quanh chóp răng hay gây thủng niêm mạc miệng.
• Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các trường hợp: Điều trị sâu răng trên bề mặt, tiêm gây tê tại chỗ ở vùng không bị nhiễm khuẩn, cắt bỏ chỉ khâu, sau xạ trị răng, niềng răng, nhổ răng, chấn thương đến môi hay niêm mạc miệng, thay đổi hoặc sửa chữa các vật liệu phục hình, chỉnh hình răng miệng,
• Kháng sinh được chỉ định một liều duy nhất từ 30 - 60 phút trước thủ thuật và không cần sử dụng nhắc lại liều sau thủ thuật.

Đối với các thủ thuật liên quan đến đường hô hấp:

• Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các thủ thuật liên quan đến đường hô hấp, bao gồm cả: Đặt nội khí quản qua miệng hay mũi, nội soi phế quản, nội soi thanh quản.
• Trong trường hợp có viêm nhiễm đường hô hấp, nên điều trị kháng sinh ổn định trước khi thực hiện thủ thuật.
• Những bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ cao viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) khi thực hiện các thủ thuật đường hô hấp có xâm lấn với mục đích điều trị các nhiễm trùng hiện tại như: Dẫn lưu ổ áp xe nên được dùng kháng sinh có phổ tác dụng trên Staphylococci.

Đối với các thủ thuật liên quan đến dạ dày - ruột, tiết niệu - sinh dục hoặc siêu âm tim qua thực quản:

• Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các thủ thuật như: Nội soi dạ dày, nội soi đại tràng, nội soi bàng quang, siêu âm tim qua thực quản, đỡ đẻ tự nhiên qua đường âm đạo hoặc mở tử cung lấy thai.
• Những bệnh nhân đang có tình trạng nhiễm trùng ở các cơ quan thuộc hệ dạ dày - ruột, sinh dục - tiết niệu mà ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao nhiễm VNTMNK nên sử dụng kháng sinh có phổ tác dụng trên các chủng Enterococci như: Ampicillin, Amoxicillin hoặc Vancomycin nếu không dung nạp với nhóm beta-lactam.

Đối với các thủ thuật ở da và mô mềm:

• Kháng sinh dự phòng chỉ sử dụng trên đối tượng bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ cao bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) được làm thủ thuật do các nhiễm trùng da, mô mềm, cơ xương khớp (Ví dụ như Áp xe) thì nên sử dụng kháng sinh có phổ trên Staphylococci)
• Trước các thủ thuật can thiệp tim và mạch máu được khuyến cáo dùng kháng sinh phòng ngừa nhiễm khuẩn khu trú và toàn thân.
• Những đối tượng mang mầm bệnh, với các phẫu thuật tim mạch có chuẩn bị được khuyến cáo sàng lọc tụ cầu vàng vùng mũi họng.

Trên đây là những thông tin về viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trẻ em. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là bệnh rất nặng, nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời có thể dẫn đến tử vong.