Siêu âm chẩn đoán phình động mạch chủ bụng

Động mạch chủ là động mạch lớn đi ra khỏi tim và cung cấp máu cho cơ thể. Nó bắt đầu từ van động mạch chủ ngăn cách tâm thất trái của tim với động mạch chủ và ngăn máu rò rỉ trở lại tim sau một cơn co thắt, khi tim bơm máu. Các phần khác nhau của động mạch chủ được đặt tên dựa trên mối liên hệ với tim và vị trí trong cơ thể. Do đó, sự bắt đầu của động mạch chủ được gọi là động mạch chủ đi lên, tiếp theo là cung của động mạch chủ, sau đó là động mạch chủ đi xuống. Động mạch chủ bụng kéo dài từ cơ hoành đến giữa bụng, nơi nó tách thành các động mạch chậu cung cấp máu cho chân.

Phình động mạch chủ bụng là tình trạng giãn khu trú của động mạch chủ bụng có kích thước lớn hơn 50% so với đoạn gần bình thường, hoặc có đường kính tối đa> 3 cm. (động mạch chủ là một mạch máu lớn cung cấp máu cho cơ thể). Do động mạch chủ cung cấp máu cho cơ thể, nên các túi phình động mạch chủ bị vỡ có thể gây chảy máu nguy hiểm đến tính mạng. Mặc dù bạn có thể không bao giờ có các triệu chứng, nhưng việc phát hiện ra mình bị phình động mạch chủ có thể rất đáng sợ.

Hầu hết các chứng phình động mạch chủ đều nhỏ, không vỡ và phát triển chậm, nhưng những chứng phình động mạch chủ lớn có thể phát triển nhanh chóng. Tùy thuộc vào kích thước và tốc độ phát triển của chứng phình động mạch chủ, việc điều trị có thể khác nhau, từ chờ đợi đến phẫu thuật khẩn cấp. Một khi phát hiện có phình động mạch chủ, bác sĩ sẽ theo dõi chặt chẽ để tiến hành phẫu thuật, có thể lên lịch nếu cần thiết. Phẫu thuật khẩn cấp cho chứng phình động mạch bị vỡ có thể có nhiều rủi ro.

Phình động mạch chủ phát triển chậm và thường không có triệu chứng nên khó phát hiện. Một số chứng phình động mạch sẽ không bao giờ vỡ ra. Nhiều người bắt đầu với một chỗ phồng nhỏ và ổn định, mặc dù nó nở ra theo thời gian. Một số chứng phình động mạch chủ từ từ mở rộng, phát triển ít hơn 1,2 cm / năm. Những người khác mở rộng với tốc độ nhanh hơn, làm tăng nguy cơ bị bóc tách và vỡ. Thời gian và mức độ của chứng phình động mạch chủ bị giãn có thể khó dự đoán.

Biến chứng đáng sợ nhất là vỡ động mạch chủ, đây là một cấp cứu ngoại khoa do tỷ lệ tử vong cao. Hình ảnh xét nghiệm cận lâm sàng có một vai trò quan trọng trong việc giám sát tích cực.

Phình động mạch chủ bụng không bóc tách có thể biểu hiện như đau bụng dữ dội kèm theo đau lưng. Phình động mạch chủ bụng không bóc tách được định nghĩa là động mạch chủ có đường kính lớn hơn 3 cm hoặc độ giãn của động mạch chủ trên 50%. Mặc dù các yếu tố nguy cơ của phình động mạch chủ bụng bao gồm sử dụng thuốc lá, giới tính nam và tiền sử tăng huyết áp; huyết áp tâm trương trên 100 mmHg là yếu tố nguy cơ phù hợp nhất đối với sự hình thành túi phình.

Trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc bệnh phình động mạch chủ bụng không bóc tách trên toàn thế giới đã tăng lên tới 11%. Xác định thành công một chứng phình động mạch chủ là rất quan trọng trong việc ngăn ngừa hình thành bóc tách động mạch chủ, chiếm 80% tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị phình động mạch chủ.

Tỷ lệ tử vong do phình động mạch chủ bụng bị vỡ khá cao: xấp xỉ 70% (khoảng 59-83%) bệnh nhân chết trước khi nhập viện hoặc phẫu thuật; đối với những người trải qua quá trình sửa chữa phẫu thuật, tỷ lệ tử vong là ~ 40% và tỷ lệ tử vong sau khi can thiệp phẫu thuật tự chọn là 4-6%.

Siêu âm là phương pháp tối ưu để kiểm tra và giám sát phình động mạch chủ bụng nói chung, vì nó nhanh chóng, loại bỏ việc sử dụng bức xạ ion hóa và chất cản quang tĩnh mạch, và tương đối rẻ. Phương pháp tiếp cận độ nhạy và độ đặc hiệu 100%; tuy nhiên, cần lưu ý rằng hình ảnh kém ở 1% đến 3% bệnh nhân do thói quen của bệnh nhân hoặc quá nhiều khí trong ruột.

Phình động mạch chủ bụng rò rỉ hoặc vỡ biểu hiện cổ điển ở những bệnh nhân trên 60 tuổi có tiền sử tăng huyết áp, xơ vữa động mạch và những người bị đau bụng, lưng hoặc đau sườn dữ dội sau một cơn ngất. Mặc dù phình động mạch chủ bụng phổ biến hơn ở nam giới so với phụ nữ, tỷ lệ vỡ ối ở phụ nữ nhiều hơn vì tốc độ phát triển của phình động mạch chủ bụng ở phụ nữ lớn hơn đáng kể so với nam giới.

Có ít hơn 50% bệnh nhân bị vỡ phình động mạch chủ bụng xuất hiện với tam chứng ngất cổ điển, sau đó là đau lưng, hạ sườn hoặc đau bụng và một khối bụng rung động. Có đến 30-60% bệnh nhân phình động mạch chủ bụng ban đầu bị chẩn đoán nhầm. Bởi vậy, các bác sĩ siêu âm cần hết sức cẩn thận để không nhầm lẫn phình động mạch chủ bụng với các chẩn đoán lành tính hơn như đau quặn thận, đau lưng cơ học hoặc viêm ruột thừa. Duy trì một chỉ số nghi ngờ cao ở những bệnh nhân trên 60 tuổi có biểu hiện đau ở bụng, lưng, mạn sườn hoặc háng.

Ngoài ra, ở những bệnh nhân có nguy cơ siêu âm khẩn cấp có thể là một phương pháp nhanh chóng và chính xác để xác định những bệnh nhân có phình động mạch chủ bụng có thể được hưởng lợi từ việc theo dõi hoặc can thiệp. Nhược điểm chính của phương pháp siêu âm là có thể khó phân biệt với một túi phình bị rò rỉ hoặc vỡ ra với một túi phình to nhưng không bị vỡ. Động mạch chủ cũng có thể khó hình dung khi bệnh nhân bị béo phì hoặc bị đầy hơi.

Động mạch chủ bụng được cho là có chứng phình động mạch khi động mạch chủ ở xa bị giãn ra với đường kính lớn hơn 3cm. Một phình động mạch chủ bụng thường mở rộng với tốc độ 2-8 mm / y. Bởi vì mở rộng dẫn đến tỷ lệ vỡ ngày càng tăng (ví dụ, phình động mạch chủ bụng 7cm có tỷ lệ vỡ 19-32% mỗi năm) và vì tỷ lệ tử vong khi sửa chữa tự chọn thấp hơn nhiều so với sửa chữa khẩn cấp (3- 5% so với 50%), khuyến nghị chung là phình động mạch chủ bụng lớn hơn 5,0-5,5 cm nên được sửa chữa một cách tự chọn.

Mặc dù tuyệt vời cho các tổn thương sau, siêu âm không cung cấp đủ chi tiết để lập kế hoạch thủ thuật hoặc các tổn thương phức tạp hơn. Với phạm vi được báo cáo trong sai số đo là 4mm 12 , siêu âm không thể được sử dụng một cách đáng tin cậy để đánh giá các phương pháp điều trị nội mạch và đánh giá các mạch nhánh khu vực.

Bác sĩ sẽ chỉ định siêu âm trong phình động mạch chủ bụng trong các trường hợp sau:

• Nghi ngờ phình động mạch chủ bụng
• Như một phương pháp hỗ trợ chẩn đoán trong việc đánh giá những bệnh nhân trên 60 tuổi có biểu hiện đau không đặc hiệu ở lưng, mạn sườn, bụng hoặc bẹn
• Để đánh giá nhanh một bệnh nhân không ổn định trong tình trạng cấp cứu hoặc bệnh nhân chăm sóc cấp tính khác.

The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) của Hoa Kỳ khuyến cáo:

• Khám sàng lọc phình động mạch chủ bụng một lần bằng siêu âm ở nam giới từ 65-75 tuổi đã từng hút thuốc.
• Sàng lọc chọn lọc phình động mạch chủ bụng ở nam giới từ 65-75 tuổi chưa bao giờ hút thuốc.
• Bằng chứng hiện tại không đủ để đánh giá sự cân bằng giữa lợi ích và tác hại của việc sàng lọc phình động mạch chủ bụng ở phụ nữ 65-75 tuổi đã từng hút thuốc.
• Khuyến cáo chống lại việc tầm soát phình động mạch chủ bụng định kỳ ở những phụ nữ chưa bao giờ hút thuốc.

Trong bối cảnh lâm sàng thích hợp, siêu âm đơn thuần có thể quyết định chẩn đoán vỡ khi xuất hiện vỡ. Tuy nhiên, nếu không thể thu được các hình ảnh đầy đủ (ví dụ, do bệnh nhân béo phì hoặc đầy hơi) thì không thể loại trừ chẩn đoán vỡ động mạch chủ.

Những sai sót thường gặp khi thực hiện siêu âm tại giường để đánh giá phình động mạch chủ bụng bao gồm:

• Không nén được ruột bên dưới đầy đủ với áp suất đầu dò
• Nhầm tĩnh mạch chủ với động mạch chủ do các xung truyền qua
• Đánh giá quá mức chiều rộng của túi phình vì thiếu một phép đo ngang thực (mặt cắt ngang)
• Gây nhầm lẫn giữa tạo tác hình ảnh với huyết khối
• Không đo được đường kính bên ngoài (từ tường ngoài đến thành ngoài)
• Không di chuyển đầu dò khỏi mặt phẳng sagittal khi theo dõi động mạch chủ quanh co
• Hiểu sai về âm thanh tăng cường từ xa của động mạch chủ như là bằng chứng của rò rỉ. (Hãy nhớ rằng siêu âm không tốt trong việc phát hiện vỡ hoặc rò rỉ. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có cản quang – CT Scanner là tiêu chuẩn chẩn đoán. Tuy nhiên, siêu âm có tăng cường cản quang có thể là một lựa chọn thay thế hợp lý cho CT, nếu không có CT)
• Không muốn di chuyển đầu dò sang một bên để cố gắng hình dung một động mạch chủ bị che khuất bởi khí ruột bao trùm.

Một số túi phình nhỏ dường như không thay đổi, trong khi những túi khác từ từ mở rộng và có nguy cơ bị vỡ. Về hình ảnh, vẫn còn tranh luận về các tiêu chuẩn tốt nhất để dự đoán vỡ phình động mạch chủ bụng và do đó chỉ định can thiệp phẫu thuật. Tiêu chuẩn hình ảnh tiên lượng bao gồm:

• Đường kính ngang tối đa
• Phương pháp được sử dụng rộng rãi và xác thực nhất

Các khuyến nghị của Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu 2018 thường khuyến nghị can thiệp đối với phình động mạch chủ bụng ≥5,4 cm, và giám sát các tổn thương có đường kính nhỏ hơn 19. Bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh (đặc biệt là nữ) có thể được hưởng lợi từ can thiệp đối với các tổn thương từ 5,0 - 5,4 cm.

Các tổn thương có triệu chứng

Ở những bệnh nhân bị rối loạn mô liên kết (ví dụ như hội chứng Marfan ), đặc biệt là những người bị hở van động mạch chủ hai lá, có thể cân nhắc điều trị phẫu thuật ngay cả khi có đường kính nhỏ hơn 5,0 cm.

Khoảng thời gian theo dõi bằng hình ảnh khuyến cáo đối với phình động mạch chủ bụng dưới thượng thận khác nhau tùy theo tổ chức. Trường Cao đẳng X quang Hoa Kỳ (2013) khuyến nghị:

• <2,5 cm: không cần theo dõi
• 2,5-2,9 cm: khoảng thời gian 5 năm
• 3,0-3,4 cm: Khoảng cách 3 năm
• 3,5-3,9 cm: khoảng thời gian 2 năm
• 4,0-4,4 cm: khoảng thời gian 1 năm
• 4,5-4,9 cm: Khoảng cách 6 tháng
• 5,0-5,5 cm: Khoảng cách 3-6 tháng
• > 5,5 cm: điều trị

Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu (2018) khuyến nghị:

• > 2,5-2,9 cm: Khám lại sau 10 năm
• 3,0-3,9 cm: Khám lại sau 3 năm
• 4,0-4,9 cm: Khám lại sau 1 năm
• 5,0-5,4 cm: Khám lại sau 6 tháng

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không sang chấn, ít tiền và có thể thực hiện nhiều lần so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như CT..., hơn nữa siêu âm có khả năng thực hiện nhanh chóng tại tất cả các cơ sở y tế, có khả năng góp phần tăng cường tỷ lệ chẩn đoán chính xác trong bệnh lý phình động mạch chủ bụng.