Hội chứng động mạch vành cấp

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Quốc Việt - Bác sĩ Tim mạch can thiệp - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng.

Hội chứng động mạch vành cấp còn được gọi đơn giản hơn là hội chứng mạch vành cấp. Bệnh được phân thành 3 loại như sau:

• Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI);
• Hội chứng động mạch vành cấp thể không ST chênh lên(NSTEMI).

Trong đó, hội chứng mạch vành cấp thể không ST chênh lên lại được phân chia thành 2 dạng bệnh cảnh là nhồi máu cơ tim ST không chênh lên và đau thắt ngực không ổn định.

Trên thực tế lâm sàng và kết quả cận lâm sàng điện tâm đồ thì nhồi máu cơ tim thể không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định không có sự khác biệt. Đặc điểm để nhận diện 2 bệnh cảnh này là nhồi máu cơ tim không ST chênh lên có sự gia tăng của các dấu ấn sinh học cơ tim (như troponinT hay I), trong khi đó đau thắt ngực không ổn định thì không có sự gia tăng này trong các kết quả xét nghiệm.

Hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên bắt nguồn từ tình trạng không ổn định của các mảng xơ vữa bên trong lòng mạch, lúc này các mảng xơ vữa bị nứt vỡ ra, hiện tượng này cũng gặp cũng gặp trong nhồi máu cơ tim cấp, tuy nhiên mức độ và diễn biến trong hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên và nhồi máu cơ tim cấp có khác nhau.

Nếu sự nứt vỡ của mảng xơ vữa xảy ra lớn, dẫn đến hình thành máu đông ồ ạt che lấp toàn bộ lòng mạch, khi đó sẽ gây ra nhồi máu cơ tim xuyên thành hay còn gọi là nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên. Khi sự nứt vỡ của mảng xơ vữa xảy ra nhỏ hơn, cục máu đông hình thành nhưng chưa dẫn đến hậu quả là bít tắc hoàn toàn động mạch vành, khi đó được định nghĩa là hội chứng động mạch vành cấp không có ST chênh lên và nhồi máu cơ tim không sóng Q.

Mảng huyết khối nhỏ di chuyển có thể dẫn đến tắc vi mạch phía sau kết hợp với sự co thắt sẽ làm cho tình trạng thiếu máu cơ tim của bệnh nhân trở nên trầm trọng hơn, tuy nhiên nếu xảy ra hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên thì bệnh có thể diễn biến nặng và dẫn đến tình trạng nhồi máu cơ tim thực sự.

Sự hình thành cục máu đông được hiểu là khi mảng xơ vữa trên thành mạch bị vỡ, lớp dưới nội mạc bị lộ ra ngoài tạo điều kiện để tiếp xúc với tiểu cầu, từ đó hoạt hoá thụ thể GP IIb/IIIa bề mặt, thúc đẩy quá trình ngưng kết các tiểu cầu. Tiểu cầu sau khi ngưng kết sẽ giải phóng một loạt chất trung gian hóa học gây ra tác dụng co mạch và hình thành cục máu đông nhanh hơn.

Khi cục máu đông hình thành bên trong lòng mạch sẽ làm giảm nghiêm trọng dòng máu đến vùng cơ tim được động mạch vành đó nuôi dưỡng, gây ra cơn đau ngực không ổn định. Hình ảnh trên điện tâm đồ cho thấy tình trạng thiếu máu cơ tim cấp với ST chênh xuống hoặc hình ảnh sóng T âm nhọn. Thêm vào đó, các men tim loại Troponin có thể tăng cao khi có tình trạng thiếu máu cơ tim trầm trọng gây hoại tử vùng cơ tim xa và không phải là xuyên thành, khi men CK - MB cũng tăng được gọi là nhồi máu cơ tim không có sóng Q.

Một số yếu tố có thể làm nặng nề hơn tình trạng bệnh: Sốt, huyết áp tăng cao, rối loạn nhịp, bệnh cường giáp.

Khi so sánh với các bệnh nhân mắc nhồi máu cơ tim, bệnh nhân mắc hội chứng động mạch vành cấp không có ST chênh lên thường lớn tuổi hơn, tỷ lệ đồng mắc cùng với bệnh đái tháo đường cao hơn, bệnh nền kèm theo như tăng huyết áp và rối loạn mỡ máu cũng gặp nhiều hơn ở các bệnh nhân. Sau cơn nhồi máu cơ tim hoặc sau khi thực hiện các thủ thuật can thiệp động mạch thì các bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên cũng thường gặp hơn.

Triệu chứng điển hình của hội chứng động mạch vành cấp là đau ngực kiểu động mạch vành với các đặc điểm của cơn đau như sau: đau thắt và có cảm giác như bị bóp nghẹt ở vị trí phía sau xương ức, cơn đau có thể lan dần lên vai trái, lên cằm, sau đó dần dần lên cả hai vai, cơn đau thường xuất hiện sau khi người bệnh thực hiện các động tác gắng sức, tuy nhiên cơn đau vẫn có thể xảy ra cả khi người bệnh đang nghỉ ngơi, đau thường kéo dài hơn 20 phút.

Cơn đau trong hội chứng mạch vành cấp không có đoạn ST chênh lên có thể có các hình thái khác nhau:

• Đau thắt ngực mới xuất hiện;
• Đau thắt ngực tăng lên (bệnh nhân đã có tiền sử đau thắt ngực ổn định);
• Đau thắt ngực sau các biến cố hoặc sau khi thực hiện các thủ thuật: Đau ngực sau nhồi máu cơ tim, đau sau thủ thuật can thiệp động mạch vành, đau sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành;
• Không rõ triệu chứng đau thắt ngực mà bệnh nhân chỉ có cảm giác tức, nặng, khó thở (cơn đau thầm lặng).

Điện tâm đồ:

• Khi cơn đau đang diễn ra có thể quan sát thấy sự biến đổi của đoạn ST: đoạn ST chênh xuống (thường thấy nhất là kiểu dốc xuống), hình ảnh sóng T âm nhọn đảo chiều, đoạn ST có thể chênh lên thoáng qua, nếu đoạn ST chênh lên bền vững hoặc mới xuất hiện block nhánh trái thì cần nghĩ ngay đến nhồi máu cơ tim. Trên thực tế lâm sàng có đến 20% bệnh nhân không có sự thay đổi tức thời nào trên hình ảnh điện tâm đồ, vì vậy để chẩn đoán chính xác cần chỉ định thực hiện điện tâm đồ nhiều lần.
• Phân biệt cơn đau thắt ngực không ổn định với nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên dựa vào sự thay đổi của các chất chỉ điểm sinh học.

Chất chỉ điểm sinh học cơ tim:

• Được sử dụng như một tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng vành cấp, phân tầng nguy cơ và theo dõi diễn tiến bệnh, đó là Troponin T hoặc I.

Siêu âm tim:

• Đánh giá được các rối loạn vận động vùng, đánh giá chức năng của thất trái và các bệnh lý thực tổn của van tim kèm theo hoặc hỗ trợ chẩn đoán phân biệt.

Nghiệm pháp gắng sức:

• Khi đã chẩn đoán chắc chắn là hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên thì không chỉ định nghiệm pháp gắng sức do tính chất bất ổn của bệnh; nghiệm pháp này chỉ đặt ra khi bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp, triệu chứng không điển hình, không có sự thay đổi điển hình trên điện tâm đồ và bệnh nhân đã điều trị ổn định (sau 5 ngày).

Chụp động mạch vành:

• Mục đích là để can thiệp động mạch vành nếu có thể, do đó kỹ thuật chụp động mạch vành trong hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên chỉ được chỉ định ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ rất cao, cao hoặc vừa.

Các biện pháp điều trị trước khi vào bệnh viện:

• Cho người bệnh hạn chế vận động hoặc nghỉ ngơi tuyệt đối tại chổ,
• Thở oxy, Sử dụng aspirin, giãn mạch nitrates và/hoặc giảm đau ngực bằng morphin;
• Nhanh chóng vận chuyển bệnh nhân an toàn đến một bệnh viện.

Điều trị tại bệnh viện:

• Sử dụng các loại thuốc như liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép, thuốc làm giảm tình trạng đau thắt ngực, thuốc chống đông và một số loại thuốc khác;
• Chụp động mạch vành để đánh giá giải phẫu động mạch vành;
• Các phương pháp điều trị tái tưới máu: Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.

Chăm sóc hỗ trợ cho người bệnh hội chứng mạch vành cấp:

• Phục hồi chức năng tim mạch sau xuất viện;
• Quản lý bệnh động mạch vành mạn tính;
• Sử dụng các loại thuốc điều trị, phòng ngừa nhồi máu cơ tim tái phát, giảm áp lực cho tim và điều trị các biến chứng sau nhồi máu;
• Điều trị các bệnh lý, rối loạn đi kèm như suy tim, thiếu máu, tăng huyết áp, đái tháo đường...

Tình trạng đau ngực của hội chứng động mạch vành cấp đa số thuyên giảm trong vòng 12 đến 24 giờ nếu được điều trị phù hợp. Do đó, nếu người bệnh có bất kỳ tình trạng đau ngực nào không giảm hoặc tái phát sau đó thì nên đến cơ sở y tế để chẩn đoán và tìm hiểu nguyên nhân.