Điều trị phẫu thuật trong viêm túi thừa đại tràng

Bài viết được viết bởi Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa, Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Túi thừa đại tràng là bệnh lý thường gặp ở người lớn tuổi, thường không biểu hiện triệu chứng, trừ khi những túi thừa này bị viêm hay còn gọi là viêm túi thừa đại tràng (VTTĐT).

Chỉ định điều trị ngoại khoa

Tỷ lệ chung VTTĐT cần can thiệp phẫu thuật khoảng 10 - 20%. Chỉ định mổ đa số thuộc phân nhóm II và III theo hội Phẫu thuật nội soi châu Âu và thuộc phân độ III và IV theo Hinchey. Chỉ một tỷ lệ nhỏ VTTĐT đơn giản cần phẫu thuật là những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội (không cải thiện hoặc triệu chứng xấu hơn) sau 3 ngày điều trị.

Mục tiêu của phẫu thuật là giải quyết ổ nhiễm trùng (cắt túi thừa, cắt đoạn đại tràng, dẫn lưu áp xe, rửa bụng ...), điều trị biến chứng liên quan như tắc ruột, rò tiêu hóa và phục hồi lưu thông của ruột với tỉ lệ biến chứng và tử vong thấp nhất.

Phương pháp mổ có thể thực hiện một thì hoặc hai thì với các biến thể khác nhau tùy vào mổ cấp cứu hay chương trình và độ nặng của bệnh. Quá trình chuẩn bị trước mổ cũng rất quan trọng. Nếu không cần mổ cấp cứu, bệnh nhân cần được chuẩn bị đại tràng sử dụng kháng sinh nhằm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ.

Bệnh nhân cần được thông báo về khả năng có thể phải thực hiện hậu môn nhân tạo (HMNT) và vị trí HMNT cũng cần được chú ý để thuận lợi nhất cho bệnh nhân. Đối với phẫu thuật Hartmann, bệnh nhân cũng cần được cảnh báo khả năng đóng HMNT chỉ đạt 60%.

Với phẫu thuật cấp cứu, mổ mở với đường mổ giữa là một lựa chọn thích hợp. Đánh giá những tiêu chí như tình trạng nhiễm trùng ổ bụng, mức độ và vị trí tắc ruột, lượng phân còn lại trong lòng ĐT trong lúc mổ giúp xác định khả năng thực hiện miệng nối ngay trong mổ (nối thì 1).

Bệnh nhân mổ cấp cứu có phân độ Hinchey I và II vẫn có thể làm miệng nối ngay thì đầu nếu ổ áp xe có thể bóc được trọn vẹn cùng với đoạn ĐT tổn thương hoặc nếu ổ áp xe nằm cách xa vị trí làm miệng nối, được khu trú tốt và có thể dẫn lưu được mà không dây bẩn xung quanh. PTNS cấp cứu cũng có thể áp dụng cho bệnh nhân có phân độ Hinchey I, II.

Với bệnh nhân có viêm phúc mạc (phân độ III và IV), phẫu thuật Hartmann từng được xem là tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên, phẫu thuật Hartmann có nhiều khuyết điểm. Sau phẫu thuật Hartmann, cuộc mổ thì hai nối đại tràng - trực tràng thực hiện rất khó khăn do hiện tượng viêm dính và khó tìm được mỏm trực tràng. Do đó tỉ lệ biến chứng và tử vong sẽ cao hơn và hơn 30% bệnh nhân sẽ phải mang hậu môn nhân tạo (HMNT) suốt đời.

(Nguồn: Jacobs D.O. (2007), "Clinical practice. Diverticulitis", N Engl J Med, Vol.357 (20), p.2057-2066)

Hiện nay kỹ thuật được các phẫu thuật viên khuyến khích thực hiện là cắt đoạn đại tràng và làm miệng nối thì đầu, đồng thời mở hồi tràng ra da để bảo vệ miệng nối.

Một kỹ thuật kèm theo là rửa ruột trong mổ cho phép tỉ lệ nối lại ở thì đầu cao hơn. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy ở bệnh nhân có phân độ III, IV, làm miệng nối ngay thì đầu sau rửa bụng kĩ hoặc rửa ruột trong mổ kèm khâu 2 lớp cho tỉ lệ thành công cao.

Một phân tích gộp của Salem cũng cho thấy so với phẫu thuật Hartmann (gồm cả lần phẫu thuật nối lại), phương pháp làm miệng nối thì đầu (có hoặc không kèm mở hồi tràng) có tỉ lệ biến chứng thấp hơn (23,5% so với 39,4%) và tử vong thấp hơn (9,9% so với 19,6%).

Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi phải chọn lựa bệnh nhân và phẫu thuật Hartmann vẫn được xem là lựa chọn tốt cho những trường hợp khoang bụng bị nhiễm bẩn nặng. Bằng chứng khuyến cáo cho việc thực hiện miệng nối thì đầu ở bệnh nhân có phân độ III, IV vẫn chưa cao do thiếu nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng.

(Nguồn: Cleverland Clinic Foundation, trích từ Stocchi L. (2010), "Current indications and role of surgery in the management of sigmoid diverticulitis", World J Gastroenterol, Vol.16 (7), p.804-817)

Đối với mổ chương trình, cắt đoạn ĐT và nối ngay thì đầu đa số có thể thực hiện vì tình trạng viêm nhiễm được khu trú và thu xếp tốt. Sau khi cắt ĐT, đầu ĐT làm miệng nối phải được máu nuôi tốt, không phù nề và không căng. Bờ xa của miệng nối phải cắt đến 1/3 trên của trực tràng vì vị trí đó chắc chắn không còn túi thừa và do đó làm giảm nguy cơ VTTĐT tái phát.

Miệng nối ĐT-ĐT xích ma có tỉ lệ tái phát cao gấp 4 lần so với miệng nối ĐT-trực tràng. Phẫu thuật viên chỉ cần cắt đoạn ĐT mang phần lớn túi thừa, việc lấy toàn bộ túi thừa là không cần thiết. Chống chỉ định tương đối của làm miệng nối thì đầu là bệnh nhân dinh dưỡng kém, tưới máu không tốt và bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Ở những bệnh nhân này nếu làm miệng nối thì đầu nên mở hồi tràng ra da.

Xu hướng của thế giới hiện nay là PTNS. PTNS cũng có vai trò trong VTTĐT. Ưu điểm không tranh cãi của PTNS so với mổ mở là ít đau, giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, thời gian phục hồi nhanh hơn. Tỉ lệ tái phát, biến chứng và tử vong ngang bằng hoặc thấp hơn. PTNS cấp cứu phù hợp với phân độ Hinchey I và II. Trong mổ chương trình, PTNS có chỉ định rộng rãi hơn.

Biến chứng tắc ruột do VTTĐT có thể gây tình trạng trầm trọng và có thể cần phải phẫu thuật cấp cứu. Vị trí tắc ruột có thể là ở ruột non do viêm dính hoặc ở đại tràng do chít hẹp lòng. Tuy nhiên, đa số trường hợp là tắc ruột không hoàn toàn, có thể điều trị nội khoa ổn định và mổ chương trình sau đó. Những trường hợp điều trị nội không thành công, bệnh nhân cần được can thiệp ngoại khoa.

Trong tắc ĐT, đường kính manh tràng lớn hơn 10cm và có đề kháng ở 1/4 dưới phải của bụng là chỉ định mổ cấp cứu vì bệnh nhân có khả năng bị hoại tử và thủng manh tràng.

Những trường hợp chít hẹp lòng ĐT sau khi điều trị nội khoa cần được nội soi hoặc chụp ĐT cản quang để loại trừ các bệnh tăng sinh như ung thư, polyp.... Nếu không loại trừ được ung thư thì cần chỉ định phẫu thuật sớm. Trong mổ cấp cứu vì VTTĐT biến chứng tắc ruột, mổ mở là lựa chọn tốt nhất. Nối thì một vẫn có thể thực hiện nếu thực hiện rửa ruột trong mổ và tình trạng ruột cho phép. PTNS là một lựa chọn tốt khi phẫu thuật chương trình cho những ca chít hẹp lòng ruột không hoàn toàn.

Biến chứng VPM do vỡ túi thừa viêm là một chỉ định mổ cấp cứu. Biến chứng này ít xảy ra nhưng lại có tỉ lệ tử vong rất cao: khoảng 6% cho phân độ III và 35% cho phân độ IV. Biến chứng thường xảy ra ở bệnh nhân bệnh nặng hoặc suy giảm miễn dịch. Phẫu thuật hai thì là lựa chọn hợp lý nếu tình trạng VPM nặng hoặc tổng trạng kém. Những bệnh nhân có tình trạng nhiễm bẩn ít vẫn có thể rửa bụng và nối thì một. PTNS không nên thực hiện vì khả năng thám sát không linh hoạt và khả năng rửa sạch ổ bụng hạn chế.

Biến chứng rò tiêu hóa thường được giải quyết bằng can thiệp phẫu thuật chương trình. Rò ĐT-bàng quang thường gặp nhất với tỉ lệ 65% và kế đến là rò ĐT-âm đạo với tỉ lệ 25%. Rò ĐT-bàng quang thường gặp ở nam hơn nữ vì ở nữ có tử cung nằm giữa ĐT và bàng quang.

Đa số bệnh nhân VTTĐT có biến chứng rò tiêu hóa được mổ chương trình và làm miệng nối ở thì đầu. Chỉ rất ít bệnh nhân có tình trạng viêm nặng cần phẫu thuật hai thì. PTNS hoặc mổ mở đều có cách tiếp cận giống nhau. Đối với rò ĐT- bàng quang, sau khi xử lý xong tổn thương túi thừa, tiến hành cắt đường rò, khâu bàng quang và đặt sonde tiểu lưu để bàng quang nghỉ ngơi trong khoảng 7-10 ngày.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là địa chỉ uy tín được nhiều bệnh nhân tin cậy trong thực hiện kỹ thuật chẩn đoán và điều trị các bệnh lý túi thừa đại tràng... Cùng với đó, tại Bệnh viện Vinmec, việc thực hiện chẩn đoán thông qua nội soi đại trực tràng với máy nội soi Olympus CV 190, với chức năng NBI (Narrow Banding Imaging - nội soi với dải tần ánh sáng hẹp) cho kết quả hình ảnh phân tích bệnh lý niêm mạc rõ nét hơn so với nội soi thông thường, phát hiện các tổn thương bất thường niêm mạc ở giai đoạn sớm.

Bệnh viện Vinmec với cơ sở vật chất và trang thiết bị hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia giàu kinh nghiệm, luôn tận tâm tận lực trong khám chữa bệnh, khách hàng có thể yên tâm với dịch vụ nội soi tiêu hóa tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec.

Tài liệu tham khảo:

1. Lê Huy Lưu, Nguyễn Văn Hải (2010), "Kết quả phẫu thuật túi thừa đại tràng phải bằng phẫu thuật nội soi", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 14 (phụ bản của số 4), p.12-15.
2. Lý Minh tùng, Nguyễn Văn Hài (2011), Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh, và kết quả phẫu thuật viêm túi thừa đại tràng, Luận Văn Thạc sĩ y học.
3. Aldoori W.H., Giovannucci E.L., Rockett H.R., et al. (1998), "A prospective study of dietary fiber types and symptomatic diverticular disease in men", J Nutr, Vol.128 (4), p.714-719.
4. Ambrosetti P., Robert J.H., Witzig J.A., et al. (1994), "Acute left colonic diverticulitis: a prospective analysis of 226 consecutive cases", Surgery, Vol.115 (5), p.546-550.