Điều chỉnh kháng sinh ở bệnh nhân suy thận

Những bệnh nhân suy thận khả năng đào thải các chất gây độc cho cơ thể qua đường nước tiểu suy giảm, do đó các thuốc với liều lượng đối với người không suy thận không gây hại cho cơ thể nhưng ở những bệnh nhân suy thận lại gây ra tích tụ thuốc từ đó gây ảnh hưởng tiêu cực tới cơ thể. Chính vì vậy khi điều trị nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân suy thận thì cần giảm liều kháng sinh hay giãn cách thời gian dùng thuốc.

Suy thận là tình trạng khả năng lọc của thận không đảm bảo thực hiện được chức năng như đào thải chất thải, điều chỉnh huyết áp...đây là vấn đề được quan tâm trong thực hành lâm sàng do việc sử dụng thuốc, với liều lượng không được hiệu chỉnh phù hợp, trên những bệnh nhân này có thể gây ra độc tính hoặc làm giảm hiệu quả điều trị. Nhưng nếu được điều chỉnh liều lượng phù hợp giúp tối ưu việc điều trị, giảm thời gian điều trị và giảm thiểu những tác động xấu của thuốc trên cơ thể.

Bệnh lý nhiễm trùng xảy ra ở từ 60-80% số bệnh nhân suy thận, việc sử dụng kháng sinh không điều chỉnh có thể gặp phải những tác động có hại cho cơ thể. Chính vì vậy việc điều chỉnh liều lượng kháng sinh là cần thiết. Thông thường cần bắt đầu hiệu chỉnh liều lượng của thuốc khi độ thanh thải creatinin dưới 50 ml/phút.

Điều chỉnh liều kháng sinh giúp tránh sự tích lũy của các thuốc cùng độc tính mà chúng gây ra do khi bệnh nhân có suy thận, thời gian bán thải của thuốc được tăng lên, điều đó có nghĩa rằng thuốc sẽ được lưu giữ lâu hơn trong cơ thể và rằng việc sử dụng thuốc ở liều quá cao hoặc liều lặp lại đều có thể dẫn đến sự tích lũy của thuốc gây ra độc cho cơ thể. Ngoài việc điều chỉnh liều kháng sinh thì việc lựa chọn kháng sinh cần phải phù hợp với tình trạng suy thận, ưu tiên lựa chọn những kháng sinh ít gây ra độc tính cho thận trước.

Như vậy, trên những bệnh nhân suy thận thì việc điều chỉnh kháng sinh rất cần thiết, giúp tăng hiệu quả điều trị, giảm tác động xấu của kháng sinh lên cơ thể người bệnh do sự tích lũy thuốc và giảm tỷ lệ tử vong cho người bệnh.

2.1 Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh ở bệnh nhân suy thận

Khi gặp phải tình trạng nhiễm khuẩn trên đối tượng bệnh nhân suy thận sẽ làm tăng nguy cơ tử vong cho người bệnh. Việc lựa chọn sử dụng kháng sinh phù hợp và theo đúng nguyên tắc sẽ giúp giảm nguy cơ tử vong cho người bệnh.Một số nguyên tắc lựa chọn kháng sinh trên bệnh nhân suy thận gồm:

• Bao giờ cũng uy tiên sử dụng kháng sinh nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh hoặc theo kết quả kháng sinh đồ.
• Cần cân nhắc những kháng sinh có khả năng gây độc tình cho thận. Ưu tiên sử dụng kháng sinh ít gây tác động tới thận nhất có thể. Tránh sử dụng kháng sinh có độc tính cao cho thận như kháng sinh aminoglycosid hoặc vancomycin.

2.2 Điều chỉnh liều dùng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận

Điều chỉnh liều ở những bệnh nhân suy thận có thể là giảm liều duy trì bệnh hay kéo dài thời gian đưa kháng sinh vào cơ thể tránh tình trạng tích lũy thuốc do kháng sinh không được đào thải.

Việc điều chỉnh liều của kháng sinh tùy thuộc vào mức lọc cầu thận(GFR) hay độ thanh thải creatinin (CrCl).

Một số kháng sinh được điều chỉnh phù hợp với mức độ suy thận như sau:

Kháng sinh Amikacin: Liều bình thường ở người lớn 15 mg/kg/ngày đường tiêm tĩnh mạch.

• Khi CrCl 51 – 90: sử dụng từ 60 – 90% liều bình thường đường tiêm tĩnh mạch mỗi 12h
• Khi CrCl 10 – 50: sử dụng từ 30 – 70% liều bình thường đường tiêm tĩnh mạch mỗi 12 – 18h
• Khi CrCl < 10: Sử dụng từ 20 – 30% liều bình thường đường tiêm tĩnh mạch mỗi 24 – 48h
• Trường hợp chạy thận nhân tạo: liều theo nồng độ đo được

Amoxicillin/clavulanate: Liều bình thường ở người lớn nồng độ 500/125 mg uống 3 lần/ngày, 875/125 mg uống 2 lần/ngày.

• CrCl 10 – 30: Uống từ 250-500/125 mg uống 2 lần /ngày
• CrCl < 10: 250-500/125 mg uống mỗi 24h
• Chạy thận nhân tạo: Liều như CrCl < 10. Dùng sau khi lọc máu trong các ngày lọc máu
• Ampicillin/Sulbactam: Liều bình thường ở người lớn 1.5 – 3 g tiêm tĩnh mạch mỗi 6h
• CrCl 30 – 50: liều giống như bình thường dùng mỗi 8h
• CrCl 15 – 29: liều giống như bình thường dùng mỗi 12h
• CrCl < 15: liều giống như bình thường dùng mỗi 24h
• Chạy thận nhân tạo: Liều như CrCl<15. Dùng sau khi lọc máu trong các ngày lọc máu

Cefotaxime: Liều bình thường ở người lớn từ 1 -2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h

• CrCL 10 – 50: liều giống như bình thường dùng mỗi 12h
• CrCl < 10: liều giống như bình thường dùng mỗi 24h
• Chạy thận nhân tạo: Liều như CrCl<10. Dùng sau khi lọc máu trong các ngày lọc máu

Ceftazidime: Liều bình thường ở người lớn từ 1 -2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h-12h

• CrCL 10 – 50: liều giống như bình thường mỗi 24h
• CrCl < 10: liều giống như bình thường mỗi 48h
• Chạy thận nhân tạo: Liều như khi CrCl<10. Dùng sau khi lọc máu trong các ngày lọc máu

Cefuroxime:

Liều bình thường ở người lớn uống 250 – 500mg uống 2 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch 750mg – 1.5g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h. Với liều uống không cần chỉnh liều. Cần chỉnh liều tiêm theo mức độ suy thận

• CrCl 10 – 20: liều giống như bình thường mỗi 12h
• CrCl< 10: liều giống như bình thường mỗi 24h
• Chạy thận nhân tạo: Liều như CrCl<10. Dùng sau khi lọc máu trong các ngày lọc máu

Ciprofloxacin:

Liều uống ở người lớn 250 – 750mg uống mỗi 12h, liều tiêm tĩnh mạch 400mg mỗi 8 – 12h

Chỉnh liều uống

• CrCl< 30: liều giống như bình thường mỗi 24h
• Chạy thận nhân tạo: Liều như CrCl<30 dùng sau khi lọc máu

Chỉnh liều tiêm

• CrCl< 30: liều giống như bình thường mỗi 12h (cho liều mỗi 8h) và mỗi 24h (cho liều mỗi 12h).
• Chạy thận nhân tạo: liều như CrCl<30 dùng sau lọc máu
• Clarithromycin: Liều người lớn 0.5 – 1g uống mỗi 12h
• CrCl<30: 50% uống mỗi 12h
• Chạy thận nhân tạo: Liều như CrCl<30. Dùng sau khi lọc máu trong các ngày lọc máu

Gentamicin:

• Liều người lớn 1.5 – 2.5mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h
• CrCl 51 – 90: Dùng 60 – 90% liều bình thường, tiêm tĩnh mạch mỗi 8 – 12h
• CrCl 10 – 50: Dùng 30 – 70% liều bình thường, tiêm tĩnh mạch mỗi 12h
• CrCl < 10: Dùng 20 – 30% liều bình thường, tiêm tĩnh mạch mỗi 24 – 48h
• Chạy thận nhân tạo: Liều theo nồng độ đo được.

Imipenem:

• Liều người lớn mỗi 500mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6h và 1g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h. Đây là kháng sinh nếu tích lũy sẽ gây suy thận nên điều chỉnh phải hết sức cẩn thận.

Đối với trọng lượng cơ thể ≥ 70 kg:

• CrCl 71 – 90: không cần chỉnh liều
• CrCl 41 – 70: 500mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h(với liều 500mg) và 500mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6h(với liều 1g).
• CrCl 21 – 40: 250mg tĩnh mạch mỗi 6h(với liều 500mg) và 500mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h(với liều 1g).
• CrCl 6 – 20: 250mg tĩnh mạch mỗi 12h (với liều 500mg) và 500mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12h(với liều 1g).

Đối với trọng lượng cơ thể 60 – 69 kg:

• CrCl 71 – 90: 500mg tĩnh mạch mỗi 8h (với liều 500mg) và 750mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h(với liều 1g).
• CrCl 41 – 70: 250mg tĩnh mạch mỗi 6h(với liều 500mg) và 500mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h(với liều 1g).
• CrCl 21 – 40: 250mg tĩnh mạch mỗi 8h(với liều 500mg) và 500mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h(với liều 1g).
• CrCl 6 – 20: 250mg tĩnh mạch mỗi 12h(với liều 500mg) và 500mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12h(với liều 1g).

Đối với trọng lượng cơ thể 50 – 59 kg:

• CrCl 71 – 90: 250mg tĩnh mạch mỗi 6h(với liều 500mg) và 500mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6h(với liều 1g).
• CrCl 41 – 70: 250mg tĩnh mạch mỗi 6h(với liều 500mg) và 500mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h(với liều 1g).
• CrCl 21 – 40: 250mg tĩnh mạch mỗi 8h(với liều 500mg) và 250mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6h(với liều 1g).
• CrCl 6 – 20: 250mg tĩnh mạch mỗi 12h(với liều 500mg) và 250mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12h(với liều 1g).

Đối với trọng lượng cơ thể 40 – 49 kg:

• CrCl 71 – 90: 250mg tĩnh mạch mỗi 6h(với liều 500mg) và 500mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h(với liều 1g).
• CrCl 41 – 70: 250mg tĩnh mạch mỗi 8h(với liều 500mg) và 250mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6h(với liều 1g).
• CrCl 21 – 40: 250mg tĩnh mạch mỗi 12h(với liều 500mg) và 250mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h(với liều 1g).
• CrCl 6 – 20: 250mg tĩnh mạch mỗi 12h(với liều 500mg) và 250mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12h(với liều 1g).

Đối với trọng lượng cơ thể 30 – 39 kg:

• CrCl 71 – 90: 250mg tĩnh mạch mỗi 8h(với liều 500mg) và 250mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6h(với liều 1g).
• CrCl 41 – 70: 250mg tĩnh mạch mỗi 6h(với liều 500mg) và 250mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h(với liều 1g).
• CrCl 21 – 40: 250mg tĩnh mạch mỗi 12h(với liều 500mg) và 250mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h(với liều 1g).
• CrCl 6 – 20: 250mg tĩnh mạch mỗi 12h(với liều 500mg) và 250mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12h(với liều 1g).

Với trường hợp chạy thận nhân tạo: Liều như CrCl< 20. Dùng sau khi lọc máu trong các ngày lọc máu

Levofloxacin:

Liều người lớn 500mg Uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 24h hay 250mg Uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 24h

• CrCl > 50: Liều dùng không đổi
• CrCl 20 – 49: 500mg liều đầu, rồi 250mg mỗi 24h( đối với hàm lượng 500mg) và không chỉnh liều đối với liều 250mg.
• CrCl 10 – 19: 500mg liều đầu, rồi 250mg mỗi 48h( đối với hàm lượng 500mg) và 250mg mỗi 48h với liều 250mg
• Chạy thận nhân tạo: 500mg liều đầu, rồi 250mg mỗi 48h

Meropenem:

Liều bình thường 500mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6h hay 500mg tĩnh mạch mỗi 8h hay 2g tĩnh mạch mỗi 8h

• CrCl 25 – 49: 500mg tĩnh mạch mỗi 8h; 500mg tĩnh mạch mỗi 12h; 2g tĩnh mạch mỗi 12h.
• CrCl 10 – 24: 500mg tĩnh mạch mỗi 12h; 250mg tĩnh mạch mỗi 12h; 1g tĩnh mạch mỗi 12h
• CrCl< 10: 500mg tĩnh mạch mỗi 24h; 1g tĩnh mạch mỗi 24h
• Chạy thận nhân tạo: Liều như CrCl<10. Dùng sau khi lọc máu trong các ngày lọc máu

Norfloxacin liều bình thường ở người lớn 400mg uống mỗi 12h

• CrCl > 30: liều dùng không đổi
• CrCl < 30: 400mg mỗi 24h
• Chạy thận nhân tạo: 400mg mỗi 24h

Trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX):

Liều bình thường ở người lớn hàm lượng 160/800mg uống 2 lần/ngày; tiêm tĩnh mạch; 8 – 12 mg/kg/ngày được chia mỗi 8h hoặc 15 – 20 mg/kg/ngày được chia mỗi 8h

• CrCL 15 – 30: liều 160/800 mg uống mỗi ngày; Tiêm tĩnh mạch 8 – 12 mg/kg/ngày IV được chia mỗi 12h trong 48h, rồi 4 – 6 mg/kg IV mỗi 24h hay liều 15 – 20 mg/kg/ngày trong 48h, rồi 7 – 10 mg/kg/ngày IV được chia mỗi 12h.
• CrCl < 15, chạy thận nhân tạo: 160/800mg uống mỗi 48h dùng sau lọc máu trong các ngày lọc máu; Tiêm tĩnh mạch 8 – 12 mg/kg IV mỗi 48h hoặc 8 – 12 mg/kg IV sau mỗi chu kỳ lọc máu hay liều 15 – 20 mg/kg/liều IV mỗi 48h hoặc 15 – 20 mg/kg IV sau mỗi chu kỳ lọc máu

Vancomycin:

Liều bình thường ở người lớn 15 mg/kg tĩnh mạch mỗi 12h

• CrCl 10 – 50: 7.5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24 – 48h
• CrCl < 10: 7.5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 48 – 96h
• Chạy thận nhân tạo: Liều như CrCl<10.

Một số kháng sinh không cần chỉnh liều như: Moxifloxacin, doxycycline, clindamycin, ceftriaxone, cefoperazol.

Việc điều chỉnh kháng sinh đối với bệnh nhân suy thận rất quan trọng giúp hạn chế nhiễm khuẩn mà ít ảnh hưởng tới chức năng thận nhất có thể. Từ đó giảm tỷ lệ tử vong cho người bệnh, giảm chi phí điều trị.

Nếu có nhu cầu tư vấn và thăm khám tại các Bệnh viện Vinmec thuộc hệ thống Y tế trên toàn quốc, Quý khách vui lòng đặt lịch trên website để được phục vụ.