Kỹ thuật cắt lạnh bằng thòng lọng điều trị các polyp đại trực tràng kích thước nhỏ

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Tầm soát ung thư đại trực tràng và cắt polyp qua nội soi có thể làm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng và hiện được nhiều hướng dẫn quốc gia khuyến cáo. Cắt polyp bằng thòng lọng và cắt bỏ niêm mạc qua nội soi (EMR) là các tiêu chuẩn điều trị đã được thiết lập để cắt bỏ polyp.

Ưu điểm của các phương pháp cắt polyp bằng thòng lọng và cắt bỏ niêm mạc qua nội soi là thời gian thủ thuật tương đối ngắn và tỷ lệ biến chứng được chấp nhận, với tỷ lệ chảy máu chậm là 0,9% và nguy cơ thủng từ 0,4% đến 1,3% tùy thuộc vào kích thước và vị trí của tổn thương được cắt bỏ. Một cải tiến gần đây là kỹ thuật EMR dưới nước.

Một số hạn chế của nghiên cứu cho rằng tổn thương lớn hơn có thể được cắt bỏ nguyên khối với tỷ lệ biến chứng thấp và thời gian thủ thuật ngắn. Tuy nhiên, mặc dù đã được thực hành rộng rãi, các kỹ thuật EMR tiêu chuẩn không hoàn hảo. Do đó, vẫn có một tỷ lệ đáng kể các tác dụng ngoại ý, đặc biệt là thủng và chảy máu. Hơn nữa, các tổn thương lớn hơn không thể được loại bỏ một cách đáng tin cậy, dẫn đến việc cắt bỏ không hoàn toàn. Cuối cùng, xơ hóa dày đặc dưới niêm mạc dẫn đến tổn thương không di chuyển, khó điều trị. Bài viết này sẽ tập trung vào những tiến bộ hiện tại trong kỹ thuật cắt bỏ nội soi đang cố gắng khắc phục những vấn đề này, đặc biệt là kỹ thuật sinh thiết lạnh để giảm tỷ lệ biến chứng, bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD) để tăng tỷ lệ cắt bỏ đối với các tổn thương phẳng hoặc không cuống lớn hơn, và cắt bỏ toàn bộ bề dày qua nội soi (EFTR) đối với các tổn thương khó cắt lại (không cắt được).

Cắt polyp qua nội soi và cắt bỏ niêm mạc qua nội soi (EMR) là những tiêu chuẩn điều trị đã được thiết lập đối với polyp đại trực tràng. Các nghiên cứu hiện tại nhằm mục đích giảm cả tỷ lệ biến chứng và tái phát cũng như rút ngắn thời gian thủ thuật. Kỹ thuật cắt polyp bằng thòng lọng không sử dụng dòng điện – Kỹ thuật sinh thiết lạnh (Cold snare resection) là tiêu chuẩn mới nổi để điều trị các polyp nhỏ hơn (<5mm) và cũng có thể thích hợp để loại bỏ các polyp không phải ung thư lên đến 9 mm. Phương pháp này tránh được tổn thương do nhiệt, giảm thời gian thủ thuật và có thể giảm nguy cơ chảy máu chậm.

Một phương pháp khác của các phương thức điều trị, nội soi dưới niêm mạc bóc tách (ESD) cắt bỏ nguyên khối các tổn thương phẳng hoặc không cuống lớn hơn. Kỹ thuật này có những ưu điểm rõ ràng trong điều trị chứng loạn sản cấp độ cao và ung thư giai đoạn đầu. Do tỷ lệ tái phát tối thiểu, nó cũng có thể là một giải pháp thay thế cho EMR từng đoạn của các tổn thương phẳng hoặc không cuống lớn hơn. Tuy nhiên, ESD đòi hỏi kỹ thuật cao và chịu gánh nặng bởi thời gian làm thủ tục lâu hơn và chi phí cao hơn. Do đó, nó nên được hạn chế đối với các tổn thương nghi ngờ loạn sản cấp độ cao hoặc ung thư xâm lấn sớm. Sự bổ sung mới nhất cho kỹ thuật cắt bỏ nội soi là cắt bỏ toàn bộ thành ống tiêu hóa qua nội soi (EFTR)với các thiết bị được phát triển đặc biệt cho nội soi ống mềm. Phương pháp này rất hữu ích để điều trị các tổn thương nhỏ khó liền lại, ví dụ như tái phát với hình thành sẹo sau khi cắt bỏ nội soi trước đó.

Nhược điểm của phương pháp cắt thòng lọng sử dụng dòng điện thông thường là do chấn thương do nhiệt gây ra. Các biến chứng có thể xảy ra là chảy máu chậm và chấn thương do nhiệt dẫn đến hội chứng sau phẫu thuật cắt và thủng muộn. Gần đây, phương pháp cắt bỏ thòng lọng lạnh đã được giới thiệu như một giải pháp thay thế khả thi. Phương pháp này liên quan đến việc bắt polyp - chủ yếu bằng các thiết bị chuyên dụng - mà không cần sử dụng thêm đốt điện. Nó chủ yếu được áp dụng cho các polyp nhỏ (lên đến 5mm) nhưng gần đây đã được mở rộng sang các tổn thương lớn hơn.

Phương pháp này mang lại những lợi thế có thể có là giảm thời gian thủ thuật và các biến chứng sau can thiệp trong khi vẫn duy trì hiệu quả tương tự như phương pháp cắt đốt nóng thông thường.

Một số nghiên cứu đã được công bố về chủ đề này. Một phân tích tổng hợp gần đây bao gồm tám nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng với 3195 can thiệp. So với các kỹ thuật thông thường, kỹ thuật sinh thiết lạnh cho hiệu quả tương tự nhưng thời gian thực hiện được rút ngắn đáng kể và có xu hướng giảm tỷ lệ chảy máu chậm.

Mặt khác, những nhược điểm có thể có của kỹ thuật cắt lạnh đã được nêu bật trong một nghiên cứu mô bệnh học trên 184 polyp. Trong nghiên cứu này, việc cắt bỏ thòng lọng lạnh có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tổn thương mẫu vật, tăng tỷ lệ biên dương tính và giảm độ sâu của vết cắt. Các trường hợp cắt bỏ không hoàn toàn được quan sát chủ yếu cho các tổn thương răng cưa/tăng sản. Do đó, cắt bỏ snare lạnh dường như không phù hợp với các tổn thương ác tính khi EMR hoặc ESD một mảnh được khuyến cáo.

Phương pháp cắt polyp bằng thòng lọng lạnh cũng có thể được sử dụng cho các polyp lớn

Phương pháp cắt thòng lọng lạnh cũng được áp dụng cho những tổn thương lớn hơn một chút. Cùng với những đường này, phẫu thuật kỹ thuật sinh thiết lạnh từng phần đã được báo cáo cho 94 tổn thương> 10mm mà không có tác dụng phụ và tỷ lệ tái phát trong thời gian ngắn là 9,7%. Một loạt 41 tổn thương tương tự với kích thước trung bình là 15mm không có bằng chứng về biến chứng hoặc tái phát sau thời gian theo dõi 6 tháng. Hướng dẫn hiện hành của Châu Âu khuyến nghị cắt bỏ lạnh là kỹ thuật ưa thích để loại bỏ các polyp nhỏ (kích thước ≤ 5 mm). Ngoài ra, hướng dẫn này cũng khuyến nghị kỹ thuật này đối với các polyp không cuống có kích thước từ 6-9 mm, mặc dù vẫn còn thiếu bằng chứng chính thức so sánh hiệu quả với cắt polyp bằng thòng lọng thông thường. Đối với các vấn đề kỹ thuật, việc sử dụng thòng lọng chuyên dụng dường như có lợi.

Tóm lại, phương pháp cắt bỏ thòng lọng lạnh đang trở thành tiêu chuẩn điều trị cho các khối u nhỏ (đến 5mm) và cả các khối u nhỏ không phải ung thư không cuống (lên đến 9mm). Các nghiên cứu lớn hơn sẽ cần phải xác định vai trò chính xác của việc cắt bỏ thòng lọng lạnh trong việc loại bỏ polyp.

Kết luận

Cắt polyp và EMR vẫn là những lựa chọn điều trị tiêu chuẩn để loại bỏ hầu hết các khối u tân sinh đại trực tràng. Chúng tương đối dễ dàng và nhanh chóng để thực hiện về mặt kỹ thuật và có tỷ lệ biến chứng chấp nhận được. Những phát triển mới đang được tiến hành với phương pháp cắt bỏ thòng lọng lạnh như một phương pháp có thể liên quan đến thời gian thủ thuật thậm chí còn ngắn hơn và tỷ lệ biến chứng thấp hơn. Bên cạnh đó, ESD có tiềm năng cho cắt bỏ tổn thương nguyên khối lớn hơn; nó có lẽ nên được dành cho các tổn thương lớn hơn nghi ngờ là loạn sản cấp cao hoặc ung thư xâm lấn sớm. Cuối cùng, các tổn thương nhỏ khó cắt lại hiện có thể được điều trị hiệu quả bằng EFTR (cắt trọn thành ống tiêu hóa).