Bài viết bởi Bác sĩ Nguyễn Thị Hoài Nam - Khoa Gây mê phẫu thuật, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park
Nội dung bài viết đề cập đến ảnh hưởng của đau, vai trò của thuốc ức chế cyclo-oxyase (COX) và prostaglandin trong điều hòa miễn dịch và thúc đẩy tăng trưởng u cũng như gây tê vùng trong sự tái phát và di căn ung thư.
1. Ảnh hưởng của đau
Những tác động của đau được kiểm soát không đầy đủ trên đáp ứng stress nên được xem xét nếu phác đồ tương lai tìm cách hạn chế opioids chu phẫu. Giảm đau opioid và bupivicaine tủy sống giảm đáng kể LTR sau mổ so với không giảm đau trên ung thư vú ở động vật sống, chứng minh giảm đau sau mổ hiệu quả có thể đóng vai trò trong việc tạo điều kiện chống lại quá trình di căn.
2. Vai trò của thuốc ức chế cyclo-oxyase (COX) và prostaglandin trong điều hòa miễn dịch và thúc đẩy tăng trưởng u
Prostaglandin (PGs) có nguồn gốc từ axit arachidonic, được chuyển đổi thành PGs theo một trong hai loại COX: COX-1 là một enzyme cơ bản, trong khi COX-2 được biểu hiện trong quá trình viêm và được tạo ra bởi cytokine và các yếu tố tăng trưởng. PG kích hoạt phản ứng viêm và được cho là thúc đẩy sự kết dính, di cư và xâm lấn tế bào ung thư, tạo ra một phản ứng hỗ trợ tân sinh. PG có thể ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng miễn dịch bằng cách ức chế hoạt động của tế bào T gây độc tế bào và tế bào đuôi gai, điều chỉnh giảm các cytokine chống tân sinh, TNF-α và INF-ɣ và điều chỉnh tăng các cytokine ức chế miễn dịch IL-10, 1L-4 và 1L-6. Hoạt động của COX cũng có thể chuyển pro-carcinogen thành chất gây ung thư gây đột biến và bắt đầu hình thành khối u. Biểu hiện quá mức của COX-2 và tăng sản xuất PGE2 được thấy trong một loạt ung thư có nguồn gốc biểu mô bao gồm đại trực tràng, vú, bàng quang, cổ tử cung và buồng trứng.
Với xu hướng này, điều hợp lý là sự ức chế tổng hợp PG sử dụng chất ức chế COX có thể làm giảm tiến triển của ung thư. Bằng chứng dịch tễ học cho thấy sử dụng lâu dài chất ức chế COX làm giảm nguy cơ ung thư, đặc biệt là ung thư vú, đại tràng, phổi và tuyến tiền liệt. Liều tiêu chuẩn hàng ngày celecoxib, một chất ức chế COX-2 chọn lọc, có liên quan với mức giảm 69% nguy cơ trong một nghiên cứu bệnh – chứng ung thư đại trực tràng.
Một nghiên cứu đoàn hệ gần đây với hơn 2,5 triệu bệnh nhân- năm theo dõi trên 10 năm chứng minh việc sử dụng bất kỳ chất ức chế COX nào liên quan đến giảm 20% nguy cơ ung thư đại trực tràng. COX-2 thường biểu hiện quá mức trong bệnh ung thư vú và PGE2 được cho là đóng góp tiềm năng di căn của nó. Một phân tích gộp về tác dụng của aspirin và ibuprofen > 520 000 bệnh nhân chứng minh có liên quan đến việc giảm nguy cơ phát triển ung thư vú. Tuy nhiên, việc sử dụng kéo dài các chất ức chế COX-2 đặc biệt có thể gây bệnh tim mạch. Khi không có thử nghiệm ngẫu nhiên, tiền cứu, không thể nói rõ liệu ức chế COX chu phẫu có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát ung thư hay không.
3. Gây tê vùng
Gây tê vùng làm giảm đáp ứng stress thần kinh nội tiết, giảm nhu cầu sử dụng opioid và các thuốc mê bốc hơi trong mổ. Sự kết hợp các hiệu ứng này có thể cho phép tăng cường bảo tồn chức năng miễn dịch chu phẫu và có thể làm giảm tỷ lệ mắc ung thư tái phát. Kết hợp gây tê tủy sống với gây mê toàn thân (GA) làm giảm di căn phổi sau mổ bụng so với GA đơn thuần. Một nghiên cứu khác cho thấy kết quả tương tự rằng gây tê tủy sống có liên quan đến việc bảo tồn chức năng tế bào NK in vitro. Tuy nhiên, một phân tích gộp gần đây cho thấy không có mối liên quan nào giữa gây tê vùng và bảo tồn chức năng tế bào lympho T NK sau mổ so với GA.
Nghiên cứu lâm sàng tiền cứu nhỏ bệnh nhân mổ ung thư vú ngẫu nhiên dưới GA với Propofol kết hợp tê cạnh sống và giảm đau liên tục (PVA), hoặc GA với Sevoflurane và giảm đau opioid. Trong khi propofol với PVA liên tục làm giảm đáp ứng stress, không thấy sự khác biệt về nồng độ VEGF và PGE2. Nhưng huyết thanh của bệnh nhân ngẫu nhiên được gây mê với propofol - PVA, như một thuốc gây mê “chống ung thư” giả định cho thấy tác dụng ức chế lớn hơn đối với chức năng tế bào ung thư vú thụ thể estrogen âm so với huyết thanh của bệnh nhân được GA tiêu chuẩn.
Một phân tích theo dõi dài hạn của thử nghiệm MASTER, một nghiên cứu lâm sàng tiền cứu đa trung tâm, trong đó bệnh nhân phẫu thuật bụng lớn được chọn ngẫu nhiên để GA với giảm đau ngoài màng cứng hoặc opioid không tìm thấy sự khác biệt tỉ lệ sống sót không bị ung thư giữa các nhóm. Thời gian tái phát ung thư hoặc tử vong trung bình là 2,6 năm ở nhóm tê ngoài màng cứng so với 2,8 năm ở nhóm opioid. Đây là theo dõi lâu dài đầu tiên của bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên tiền cứu giảm đau opioid hoặc gây tê ngoài màng cứng. Một yếu tố gây nhiễu tiềm năng có thể là lượng thuốc mê bốc hơi cần thiết trong mổ, không được ghi lại trong thử nghiệm MASTER ban đầu. Trong khi nghiên cứu có khả năng mạnh để phát hiện giảm một phần ba rủi ro, các tác dụng nhỏ hơn nhưng có ý nghĩa lâm sàng có thể đã bị bỏ qua. Lưu ý tuổi già, giới nữ, tình trạng u di căn hạch và truyền hồng cầu đồng nhóm đều liên quan đến giảm tỉ lệ sống sót không bị ung thư
