Trong một số bệnh lý liên quan đến tổn thương ở phổi đặc biệt là u phổi, việc lấy bệnh phẩm có vai trò quan trọng trong việc xác định bản chất tổn thương và loại tổn thương. Từ đó phẫu thuật mở ngực để thăm dò và sinh thiết xuyên thành ngực ra đời đã đạt được những thành công đáng kể trong công tác chẩn đoán.
1.Tổng quan về phẫu thuật mở ngực thăm dò, sinh thiết
Trong ung thư phổi, để xác định giai đoạn bệnh nhằm đưa ra phương pháp điều trị phù hợp khi chưa có chẩn đoán rõ ràng thì việc mở ngực sinh thiết để chẩn đoán là cần thiết. Các bác sĩ sẽ chỉ định mở lồng ngực thăm dò, sinh thiết phổi trong các trường hợp sau:
- U phổi nhỏ ngoại vi kèm nhiều bóng khí không có chỉ định sinh thiết kim
- Muốn đánh giá di căn phổi cùng bên và di căn hạch trung thất khi không có nội soi lồng ngực, hoặc có chống chỉ định của nội soi lồng ngực.
Các chống chỉ định của mở ngực thăm dò, sinh thiết là:
- Các chống chỉ định của gây mê
- Bệnh nhân có chức năng thông khí phổi thấp VC<90
- Bệnh nhân đang ở giai đoạn IIIB- giai đoạn IV của bệnh
2. Các bước tiến hành phẫu thuật mở ngực, sinh thiết
Bước 1: giai đoạn gây mê
- Gây mê nội khí quản với ống Carlens
- Sử dụng 2-3 đường truyền tĩnh mạch cả ngoại vi và trung tâm
Bước 2: Các tư thế bệnh nhân và đường mở ngực có thể sử dụng:
Bệnh nhân nằm nghiêng góc 90 độ sang bên đối diện tổn thương, dùng gối độn ngang bên dưới ngực khoang liên sườn V.
Có 5 đường mở ngực để thăm dò, sinh thiết có thể sử dụng gồm:
- Đường mở ngực sau bên: đường mở đi trực tiếp vào vùng rốn phổi và quai động mạch chủ. Nhược điểm là phải cắt nhiều cơ vì qua 2 bình diện.
- Đường mở ngực trước bên: là đường mở thẩm mỹ vì đường rạch da ở dưới vú.
- Đường mở ngực bên: là đường mở có ưu điểm là giảm đau và cản trở hô hấp sau mổ, hạn chế nhiễm trùng và có phẫu trường nhỏ. Nguyên nhân là vì đặc điểm giải phẫu vùng ngực bên rất ít cơ, bình diện nông có cơ lưng to ở phía sau thì chỉ cần vén ra là đủ, bình diện sâu có cơ răng to với các thớ đi song song với khoang liên sườn nên cũng có thể tách ra được.
- Đường mở ngực sau: ít được sử dụng vì cần phải cắt nhiều cơ nhưng cho phép tiếp cận trực tiếp với chạc 3 khí- phế quản- cây phế quản.
- Đường cắt sụn sườn 5: là đường mở ngực rất nhỏ, nhằm đi vào vùng màng tim ngay sau các sụn sườn ở bờ trái xương ức. Đường mở được sử dụng cho các trường hợp thăm dò nghi ngờ có chấn- vết thương tim mà lâm sàng không rõ, không có siêu âm tim.
Bước 3: Giai đoạn thăm dò:
- Đầu tiên đánh giá vị trí, kích thước u, sinh thiết chẩn đoán u nếu chưa có giải phẫu bệnh
- Đánh giá tình trạng di căn phổi, sinh thiết tổn thương nghi ngờ
- Đánh giá hạch trung thất và rốn phổi, sinh thiết hạch hệ thống để chẩn đoán giai đoạn
- Xác định khả năng phẫu thuật
- Đặt dẫn lưu kín khoang liên sườn 7-8 đường nách trước đặt vào rãnh bên cột sống và hút áp lực – 20 mmH2O
Bước 4: theo dõi và xử trí các tai biến:
- Theo dõi sát sinh hiệu
- Theo dõi lượng máu chảy: cần dẫn lưu khi dịch ra đỏ với số lượng lớn hơn 200 ml/h trong 2-3 giờ đầu, cần ở lại cầm máu
- Chụp X-quang ngực kiểm tra sau phẫu thuật và sau 24 giờ
- Hướng dẫn người nhà và bệnh nhân vỗ rung- tập thở sớm, khí dung ngay sau khi rút nội khí quản
3. Sinh thiết phổi xuyên thành ngực chỉ định khi nào?
Các trường hợp chỉ định sinh thiết phổi xuyên thành ngực gồm có:
- U phổi rốn phổi hoặc u trung thất
- U phổi hoặc nốt phổi đơn độc mới phát hiện, lớn lên trong quá trình theo dõi trên X-quang mà chưa có chẩn đoán sau khi soi phế quản ống mềm
- U phổi hoặc nốt phổi đơn độc trên CT phổi cho thấy ít có thể tiếp cẩn tổn thương qua soi phế quản ống mềm
- Thấy nhiều nốt ở phổi mà chưa có chẩn đoán xác định
4. Các giai đoạn sinh thiết xuyên thành ngực
Giai đoạn chuẩn bị bệnh nhân:
- Giải thích cho bệnh nhân về mục đích của thủ thuật và yêu cầu hợp tác
- Tiêm 2 ống atropin 0,25 mg dưới da trước khi tiến hành 15 phút
- Thử phản ứng xylocain
Giai đoạn xác định vị trí chọc kim:
- Đưa bệnh nhân lên bàn và bộc lộ toàn bộ phần ngực
- Tư thế bệnh nhân sấp, ngửa hay nghiêng tùy theo vị trí tổn thương
- Dựa trên CT scanner để xác định tổn thương về cả vị trí, kích thước và tính chất
- Chụp thêm 1 phim Topogram
- Đưa đường đánh dấu lớp cắt về vị trí tổn thương
- Bật đèn hướng dẫn, đưa vạch sáng màu đỏ về bờ trên của tổn thương trên thành ngực
- Dán lá kim lên đường kẻ và chụp cắt lớp khu vực dán lá kim
- Chọn lớp cắt để sinh thiết
- Xác định khoảng cách từ da đến mép ngoài tổn thương
- Xác định góc được tạo bởi đường vuông góc với mặt bàn chụp và đường vào dự kiến
- Đánh dấu vị trí điểm vào trên da
Giai đoạn tiến hành cắt:
- Sát trùng rộng vùng định chọc bằng cồn, trải săng có lỗ vô trùng lên ngực để hở vùng sinh thiết
- Đặt ốc định vị trên kim dẫn đường ở vị trí sao cho khoảng cách từ đầu tim đến ốc định vị đúng bằng khoảng cách từ mép da đến bờ ngoài của tổn thương
- Gây tê từ da đến thành màng phổi bằng xylocain 2%
- Dùng dao mở một đường tạo thuận lợi cho đường vào của kim dẫn đường
- Sau đó, tiến hành chọc kim dẫn đường qua da ở vị trí dấu, kim đi sát bờ trên xương sườn theo hướng tạo với đường thẳng góc với bàn chụp góc đã đo ở trên
- Bệnh nhân nín thở rồi mới chọc kim qua lá tạng màng phổi vào vùng tổn thương, kim đi sâu tới mức ổn định vị trí ở mặt da
- Kiểm tra lại phim chụp đầu kim đã vào đúng đến vị trí tổn thương chưa, hướng kim đã đúng chưa rồi điều chỉnh
- Trường hợp kim dẫn đường đã đúng vị trí thì rút nòng của kim dẫn đường ra rồi đưa ngay kim cắt đã chuẩn bị sẵn vào trong nòng của kim dẫn đường và tiến hành cắt để lấy bệnh phẩm
- Sau khi rút kim sinh thiết thì lập tức đưa nòng của kim dẫn đường vào
- Cho bệnh phẩm vào lọ formol đã chuẩn bị sẵn
- Sinh thiết theo trình tự như trên với các mảnh bệnh phẩm khác tới khi đủ số mảnh cần thiết
- Bệnh nhân nín thở rồi rút nhanh kim dẫn đường vẫn gắn với bơm tiêm 20ml ra khỏi thành ngực
- Sát trùng và băng ép vị trí vừa chọc
Giai đoạn theo dõi và xử trí tai biến:
- Chụp CT scanner để đánh giá các biến chứng như chảy máu nhu mô, chảy máu màng phổi, tràn khí màng phổi
- Chụp X-quang phổi sau 24 giờ để đánh giá thêm biến chứng tràn khí màng phổi xuất hiện muộn sau sinh thiết
- Bệnh nhân ngoại trú nên được lưu lại theo dõi ít nhất 4 giờ.
Để tầm soát, phát hiện sớm ung thư phổi, quý khách có thể tham khảo Gói tầm soát ung thư phổi do Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec triển khai. Khi đăng ký Gói khám, khách hàng sẽ được:
- Khám, tư vấn với bác sỹ chuyên khoa ung bướu.
- Tầm soát ung thư phổi qua chụp CT Scanner liều thấp tầm soát u phổi.
Để được tư vấn chi tiết về bệnh, quý khách vui lòng đến trực tiếp hệ thống y tế Vinmec hoặc đăng ký khám trực tuyến TẠI ĐÂY.
