Đào Đức Dũng*, Lê Hải Bình, Chu Anh Kiệt, Võ Thanh Việt Anh, Đinh Thùy Dương, Phạm Đức Huấn#
*Tác giả chính
#Tác giả liên hệ
1. Đặt vấn đề
Khái niệm về “giá trị” trong lĩnh vực y tế lần đầu được giới thiệu qua cuốn sách Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results (tạm dịch Tái định nghĩa ngành y tế: Cạnh tranh về giá trị dựa trên kết quả) và được định nghĩa là sự cải thiện sức khỏe (có thể đo lường được) của người bệnh so với mức chi phí cần chi trả để đạt được sự cải thiện đó [1]. Thông qua việc tối ưu hoá các nguồn lực sẵn có, “hệ thống y tế dựa trên giá trị” cung cấp các phương pháp hiệu quả về mặt chi phí để nâng cao hiệu quả điều trị [2]. Hiện nay tại Việt Nam, khái niệm “dựa trên giá trị” còn tương đối mới mẻ do mô hình chi trả theo dịch vụ (fee-for-service) vẫn đang chiếm ưu thế.
Ung thư Thực quản là bệnh lý khó điều trị và thường có tiên lượng xấu. Theo số liệu của GLOBOCAN, trong năm 2020, Việt Nam ghi nhận khoảng 3.281 ca mắc mới và 3.080 ca tử vong [3]. Điều trị Ung thư Thực quản đòi hỏi phương pháp tiếp cận đa mô thức, trong đó phẫu thuật cắt thực quản đóng vai trò then chốt. Tuy nhiên, cắt thực quản là một phẫu thuật có mức độ xâm lấn cao với nhiều biến chứng hậu phẫu nghiêm trọng, có thể làm giảm chất lượng cuộc sống, kéo dài thời gian nằm viện hay thậm chí dẫn tới tử vong. Bên cạnh đó, do tính chất phức tạp của loại phẫu thuật này nên hiện nay chỉ có một số ít cơ sở y tế có đủ năng lực thực hiện, làm gia tăng đáng kể chi phí và hạn chế khả năng tiếp cận điều trị của người bệnh. Vì vậy, việc cải thiện trải nghiệm điều trị của người bệnh Ung thư Thực quản là một nhiệm vụ cấp thiết nhưng cũng đầy thách thức.
Đối mặt với những thách thức trên, Bệnh viện Vinmec Times City đã thành lập Đơn vị Quản lý bệnh Ung thư Thực quản theo mô hình Đơn vị Thực hành tích hợp (Integrated Practice Unit – IPU), quy tụ đội ngũ các chuyên khoa điều trị, chăm sóc người bệnh Ung thư Thực quản. Thông qua việc chuẩn hóa quy trình chuyên môn, áp dụng Chương trình Hồi phục sớm sau phẫu thuật (ERAS – Enhanced Recovery After Surgery), đào tạo nhân sự, loại bỏ các lãng phí trong quá trình điều trị, đánh giá các chỉ số đo lường hiệu quả điều trị do người bệnh tự đánh giá (PROMs – Patient-Reported Outcome Measures) và thúc đẩy cải tiến chất lượng liên tục, Chương trình đã đạt được nhiều kết quả tích cực trong việc cải thiện trải nghiệm điều trị của người bệnh theo hướng tiếp cận dựa trên giá trị.
2. Mục tiêu
Cung cấp dịch vụ chăm sóc toàn diện, hiệu quả điều trị xuất sắc, đồng thời tối ưu hóa chi phí điều trị là một thách thức lớn. Chương trình đã được áp dụng với 19 người bệnh Ung thư Thực quản điều trị trong thời gian từ Quý 2 năm 2022 đến hết Quý 4 năm 2023 với các mục tiêu cụ thể như sau:
- Nâng cao và duy trì tỷ lệ tuân thủ phác đồ chuyên môn (Clinical Pathway) ở mức cao nhất (tương đương 95-100%).
- Áp dụng chương trình Phục hồi sớm sau phẫu thuật (ERAS) cho 100% người bệnh phẫu thuật cắt thực quản. ERAS là một nhóm các can thiệp nhằm mục đích đẩy nhanh quá trình hồi phục hậu phẫu, gồm: tư vấn tiền phẫu, tối ưu hóa dinh dưỡng, kiểm soát đau theo phác đồ chuẩn hóa và tăng cường vận động sớm [4].
- Rút ngắn Thời gian người bệnh nằm tại đơn vị Hồi sức tích cực và Thời gian nằm viện hậu phẫu.
- Giảm các biến chứng liên quan đến phẫu thuật (được ghi nhận trong vòng 30 sau phẫu thuật).
- Đẩy nhanh quá trình hồi phục sau phẫu thuật cắt thực quản.
- Cải thiện hiệu quả điều trị, được thể hiện thông qua các chỉ số đo lường hiệu quả điều trị do người bệnh tự đánh giá (PROMs). Chương trình Ung thư thực quản sử dụng bảng câu hỏi EORTC QLQ-OES18 để đánh giá PROMs.
- Tối ưu ít nhất 10% tổng chi phí của đợt nhập viện phẫu thuật so với thời điểm trước triển khai Chương trình.
3. Chiến lược thực hiện Chương trình
Giai đoạn 1 – Chuẩn bị (Quý 1 năm 2022): Trong quý 1 năm 2022, Ban Lãnh đạo Bệnh viện thành lập Chương trình Quản lý bệnh Ung thư Thực quản (IPU Ung thư Thực quản), bổ nhiệm Giám đốc Chương trình và thành viên thuộc các chuyên khoa tham gia điều trị, chăm sóc người bệnh Ung thư Thực quản.
Nhóm IPU Ung thư Thực quản xây dựng các tài liệu cốt lõi của Chương trình gồm: Phác đồ chuyên môn (Clinical Pathway), Bảng kiểm đánh giá tuân thủ (nhằm đánh giá hiệu quả đào tạo, giám sát và đảm bảo việc thực hiện Clinical Pathway được đồng bộ, chặt chẽ, từ đó giảm bớt các dịch vụ ít giá trị có thể làm gia tăng gánh nặng tài chính cho người bệnh), Tài liệu giáo dục sức khoẻ người bệnh và Danh mục các chỉ số chất lượng đánh giá hiệu quả Chương trình.
Tổ chức đào tạo thành viên Chương trình. Thực hiện hồi cứu dữ để đánh giá hiện trạng Chương trình và xác định các vấn đề cần cải thiện.
Giai đoạn 2 – Triển khai (Quý 2 – 3 năm 2022): Tổ chức cuộc họp định kỳ hàng quý của nhóm IPU. Dựa trên dữ liệu về thực trạng, nhóm IPU đã lựa chọn các vấn đề liên quan đến phẫu thuật Ung thư Thực quản làm ưu tiên cải thiện, cụ thể gồm: Tỷ lệ tuân thủ Clinical Pathway, Kiểm soát đau và giảm đau, Thời gian sử dụng kháng sinh, Dinh dưỡng, Thời gian nằm viện sau phẫu thuật, Hồi phục sau phẫu thuật, Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật và Hiệu quả điều trị thông qua đánh giá của người bệnh (PROMs).
Các phác đồ của Chương trình Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật (ERAS) đã được áp dụng và triển khai từ Quý 2 năm 2022. Từ Quý 4 năm 2022, bảng câu hỏi EORTC QLQ-OES18 (bảng câu hỏi đánh giá PROMs) được áp dụng cho tất cả người bệnh Ung thư Thực quản tại thời điểm trước phẫu thuật, 1 tháng sau phẫu thuật và 3 tháng sau phẫu thuật nhằm thu thập dữ liệu về hiệu quả điều trị do người bệnh tự đánh giá.
Giai đoạn 3 – Tối ưu hóa Chương trìnhvà duy trì mô hình dựa trên giá trị (Quý 4 năm 2022 – đến nay): Nhằm duy trì và tiếp tục cải thiện kết quả lâm sàng cũng như tối ưu hóa chi phí, hàng quý, nhóm IPU xác định một lĩnh vực cần cải thiện trong quy trình điều trị, chăm sóc người bệnh Ung thư Thực quản và lên kế hoạch triển khai một Dự án cải tiến chất lượng tương ứng. Mô hình IPU và phương pháp tiếp cận dựa trên giá trị đã được nhân rộng để quản lý các mặt bệnh Ung thư khác tại Bệnh viện Vinmec Times City cũng như tại các bệnh viện thành viên trong Hệ thống Y tế Vinmec.
4. Kết quả
Tỷ lệ tuân thủ Phác đồ Chuyên môn (Clinical Pathway):
Tỷ lệ tuân thủ tăng từ 50% (Quý 2 năm 2022) lên 100% và được duy trì ổn định trong các quý tiếp theo.
Kết quả Lâm sàng:
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật và Thời gian nằm tại đơn vị Hồi sức tích cực đã được rút ngắn đáng kể từ thời điểm triển khai các phác đồ Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật (ERAS). Tính đến cuối năm 2023, Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật Ung thư Thực quản đã giảm từ 14,9 ngày xuống 7-8 ngày – ngắn hơn so với các đơn vị phẫu thuật khác trong và ngoài nước [5], [6], [7], [8]. Đối với Thời gian trung bình nằm tại khoa Hồi sức tích cực, sau 6 quý triển khai Chương trình đã giảm từ 5,8 ngày xuống 0 – 0,3 ngày.
Hiệu quả điều trị theo đánh giá của người bệnh (PROMs):
Khảo sát PROMs đánh giá mười vấn đề liên quan đến phẫu thuật Ung thư Thực quản. Nhìn chung, so trước phẫu thuật, tại thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật, chất lượng cuộc sống của người bệnh giảm trung bình khoảng 15,18%, sau đó có xu hướng hồi phục dần. Tại thời điểm 3 tháng, chất lượng cuộc sống thấp hơn khoảng 3,52% so với trước phẫu thuật. Điều đáng chú ý trong kết quả điều trị do người bệnh tự đánh giá đó là tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, tất cả người bệnh đều không còn tình trạng khó nuốt nước bọt, 9/10 người bệnh không còn đau (bao gồm đau dạ dày, đau ngực và đau khi ăn). Vấn đề duy nhất có kết quả xấu đi sau 3 tháng là tình trạng trào ngược dạ dày – thực quản. Do đó, việc tăng cường giáo dục sức khoẻ người bệnh, gia đình về dinh dưỡng và chế độ ăn sẽ là vấn đề cần ưu tiên can thiệp, với kỳ vọng ở các quý tiếp theo, các can thiệp này sẽ giúp cải thiện tổng thể tình trạng của người bệnh ở thời điểm 3 tháng tương đương hoặc cao hơn so với trước phẫu thuật.
Tối ưu hóa chi phí:
Với việc triển khai quy trình Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật (ERAS) cùng với chuỗi các can thiệp chuẩn hóa thực hành chăm sóc, điều trị và giảm số ngày sử dụng kháng sinh, chi phí trung bình của đợt nhập viện phẫu thuật Ung thư Thực quản trong Giai đoạn 2 và 3 của Chương trình đã giảm khoảng 22,08% so với giai đoạn trước đó.
5. Kết luận
Chương trình đã cho thấy những kết quả tích cực cả về hiệu quả lâm sàng và hiệu quả tối ưu chi phí. Nhờ vào việc chuẩn hóa thực hành lâm sàng và áp dụng quy trình Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật (ERAS), người bệnh Ung thư Thực quản có thể được hưởng lợi từ quá trình hồi phục nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn mà không gặp phải các biến chứng nghiêm trọng có thể kéo dài thời gian điều trị hoặc dẫn đến tái nhập viện. Việc theo dõi hiệu quả điều trị thông qua đánh giá của người bệnh (PROMs) kết hợp với các can thiệp phù hợp đã góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật Ung thư Thực quản. Bên cạnh những cải thiện về kết quả lâm sàng, tổng chi phí cho đợt nhập viện phẫu thuật cũng được tối ưu hóa, qua đó đem lại nhiều giá trị hơn cho người bệnh.
Chương trình đã thành công trong việc thúc đẩy văn hóa cải tiến liên tục trong đội ngũ nhân sự của các khoa phòng liên quan. Đây là nền tảng vững chắc để mở rộng mô hình Đơn vị Thực hành Tích hợp (IPU) cho các mặt bệnh ung thư khác tại Bệnh viện Vinmec Times City cũng như các bệnh viện thành viên trong Hệ thống Y tế Vinmec.
Với những kết quả đầy triển vọng trên, Chương trình Điều trị Ung thư Thực quản đã thể hiện nỗ lực của Hệ thống Y tế Vinmec trong việc giới thiệu mô hình chăm sóc sức khỏe dựa trên giá trị tại Việt Nam. Là tổ chức y tế tư nhân phi lợi nhuận duy nhất tại Việt Nam, Vinmec kỳ vọng có thể góp phần vào việc chuyển đổi từ mô hình chăm sóc dựa trên số lượng (volume-based healthcare) sang mô hình dựa trên giá trị (value-based healthcare) tại Việt Nam.
Tài liệu tham khảo
[1] Porter ME, Teisberg EO. Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. 2006Boston, MA: Harvard Business School Press.
[2] https://www.nuhs.edu.sg/About-NUHS/nuhs-value-based-healthcare/Pages/default.aspx
[3] https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/704-viet-nam-fact-sheets.pdf
[4] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3202008/
[5] https://tapchiyhocvietnam.vn/index.php/vmj/article/view/496/380
[6] https://tapchi.ctump.edu.vn/index.php/ctump/article/view/384/372
[7]https://repository.kulib.kyotou.ac.jp/dspace/bitstream/2433/154600/1/s00464-011-1883-y.pdf
[8] https://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(01)03584-6/fulltext
