Ung thư dạ dày

BS Đơn nguyên Nội Tiêu hóa – Nội soi, bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Hàng năm ở Mỹ có 21.000 ca mới mắc. Tần suất giảm 1/3 so với 40 năm trước. Điều này có thể do giảm tần suất nhiễm Helicobacter pylori, một nguyên nhân gây ung thư dạ dày.

Helicobacter pylori được cho là gây nên viêm dạ dày mạn tính, tình trạng này sẽ đưa đến ung thư dạ dày. Nhiễm vi trùng này sẽ làm gia tăng tần suất ung thư ở thân và hang vị (không ở tâm vị) lên 3,6-18 lần.

Ở Mỹ có 10 ca mới cho 100.000 dân. Cao nhất là ở Costa Rica với 53 ca mới mỗi 100.000 dân. Ở trung Âu và đông Âu thì tần suất là 35 ca mỗi 100.000 người. Khảo sát dịch tễ học cho thấy ung thư dạ dày liên quan tới việc ăn ít rau cải và trái cây. Ung thư dạ dày ít khi xảy ra dưới 40 tuổi, sau đó thì tăng dần. Tuổi trung bình là 63 và nam nhiều gấp hai so với nữ.

Ung thư dạ dày thường là ung thư tế bào tuyến. Ung thư tế bào vảy thường liên quan tới ung thư thực quản. Có 5 thể bệnh lý:

1. Thể loét (25%): đây là ổ loét sâu, xuyên qua mọi lớp của thành dạ dày và có thể ăn lan qua cơ quan kề bên. Bờ ổ loét lõm không như ổ loét lành tính bờ gồ cao.
2. Thể dạng políp (25%): tổn thương sùi như bông cải nằm trong lòng dạ dày, di căn trễ.
3. Ung thư thể lan nông (15%): còn gọi là ung thư giai đoạn sớm, ăn vào lớp niêm và dưới niêm dạ dày. Di căn trong 30% các trường hợp. Cho dù có di căn nhưng sau cắt dạ dày thì tiên lượng cũng tốt hơn loại ung thư tiến triển. Tại Nhật Bản chương trình tầm soát cho thấy có 30% là ung thư giai đoạn sớm và thời gian sống còn tăng lên đáng kể.
4. Linitis platica (15%): loại này ăn qua mọi lớp thành dạ dày, khó định bệnh vì khó tìm tế bào ung thư. Tiên lượng xấu vì ung thư lan nhanh và sớm.
5. Ung thư lan rộng (35%): trong nhóm đông này thì bướu nằm một phần trong lòng dạ dày và một phần nằm bên ngoài.

Ung thư tế bào tuyến dạ dày còn được xếp loại theo độ biệt hóa của tế bào. Nói chung độ lan rộng tùy vào độ phân hóa. Một số ung thư gây phản ứng ở các tế bào cạnh bên có tiên lượng tốt.

Ung thư loại tế bào dạng ruột (intestinal type) có tiên lượng tốt hơn loại lan tỏa (diffuse type). Loại tế bào ruột hay thấy ở Nhật và Phần Lan là những nơi có nhiều ung thư dạ dày. Giảm số ung thư tại các nước này là do giảm loại tế bào dạng ruột. Loại tế bào nhẫn (signet cell) tăng lên và hiện chiếm 1/3 các trường hợp. Loại này thể hiện như ung thư lan tràn ở phụ nữ, người trẻ và xảy ra ở đoạn xa dạ dày. Nhiễm Helicobacter pylori không ảnh hưởng tới loại tế bào ung thư.

Lan tràn xảy ra trong thành dạ dày, trực tiếp ngoài dạ dày và di căn theo mạch bạch huyết. Staging liên quan mật thiết với thời gian sống còn được trình bày trong hình 1.

3⁄4 bệnh nhân lúc được định ra bệnh thì đã di căn. Trong lòng dạ dày thì độ lan lên trên nhiều hơn lan xuống dưới. Môn vị coi như rào chắn một phần nhưng 25% ung thư nằm ở vài cm đầu ở hành tá tràng.

Ung thư dạ dày sớm được định nghĩa là ung thư nằm ở lớp niêm hay dưới niêm, có hoặc không có di căn hạch, tiên lượng tốt (sống 5 năm 90% sau cắt bướu). Ở Nhật qua sàng lọc loại này chiếm đến 30% trong khi ở Mỹ chỉ có 10%.

40% ung thư nằm ở hang vị, chủ yếu là bờ cong nhỏ, 30% ở thân vị và phình vị, 25% ở tâm vị và 5% thì ở toàn dạ dày.

Vị trí ung thư cũng thay đổi, ngày nay ở đoạn gần dạ dày nhiều hơn 10-20 năm trước. Loét ở bờ cong lớn và tâm vị cần cảnh giác là ung thư.

I. LÂM SÀNG

1.1. Triệu chứng

Triệu chứng sớm là nặng vùng bụng sau ăn khiến bệnh nhân không cảm nhận là đau. Có khi cảm giác khó chịu này kéo dài hàng năm rồi sau này nhiều hơn.

Chán ăn xuất hiện sớm và nhất là với thịt. Sụt cân, triệu chứng thường gặp nhất, thường là 5-6kg. Đau sau ăn dễ lầm với loét nhất là nếu trước đó bệnh nhân có chụp X quang cho thấy có loét. Có thể có ói, nhiều nhất khi có hẹp môn vị. Chất ói có màu bã cà phê do bướu chảy máu. Có thể có nuốt nghẹn nếu ung thư ở tâm vị.

1⁄4 các trường hợp khi khám bụng thấy có khối u thượng vị. 10% thấy có gan to. 50% thấy có máu vi thể trong phân và một ít trường hợp thấy đi cầu máu đen (melena). Ngoài ra các triệu chứng khác là của ung thư di căn. Di căn lên cổ theo ống ngực tạo ra hạch Troisier còn gọi là hạch Virchow. Thăm trực tràng có thể thấy Blumer shelf, một di căn phía trước trực tràng. Di căn trong phúc mạc vào buồng trứng gọi là bướu Krukenberg. Các di căn khác gồm qua gan, phổi, não và xương.

1.2. Cận lâm sàng

40% bệnh nhân bị thiếu máu. CEA (carcinoembryonic antigen) thấy tăng trong 65% các trường hợp cho thấy bệnh đã tiến triển.

1.3. Hình ảnh học

Chụp X quang có barit cho chẩn đoán trong nhiều trường hợp nhưng tỷ lệ âm tính giả là 20%. Vấn đề lớn là ung thư dạng loét vì khó phân biệt với loét lành tính. Mọi bệnh nhân mới có loét dạ dày cần được soi dạ dày và sinh thiết.

1.4. Nội soi dạ dày và sinh thiết

Bướu lớn nội soi là biết ngay. Mọi tổn thương dù là dạng loét hay polypoid đều nên sinh thiết nhiều mảnh và chải tế bào trong khi nội soi. Ít nhất là sinh thiết 6 mẫu để tránh sai sót.

II. ĐIỀU TRỊ

2,1. Endoscopic mucosal resection (EMR)

Ra đời năm 1984, được áp dụng cho ung thư tế bào tuyến biệt hóa tốt, kích thước không quá 20mm, không xâm lấn đến lớp cơ. Lợi là thủ thuật ít xâm hại. Bất lợi đối với ung thư kích thước lớn là không lấy trọn để xét nghiệm cho chính xác.

2.2. Endoscopic Submucosal Dissection (ESD)

Có thể áp dụng để cắt en-bloc bướu nông có kích thước lớn. Biến chứng là chảy máu và thủng. Thủng có thể kẹp clip và thường không cần mổ lại.

2.3. Phẫu thuật (Gastrectomy)

Phẫu thuật là cách điều trị tận gốc nhất. 85% bệnh nhân còn mổ được và 50% cắt được bướu. Trong số này một nửa là trị tận gốc (curative). Đa số các bệnh nhân được hóa trị trước mổ.

Nguyên tắc mổ là lấy bướu và các hạch vùng và nếu cần cắt bỏ thêm các cơ quan lân cận. Cần cắt trên bướu 6 cm. Nếu bướu ở hang vị thì cắt dạ dày đoạn xa kèm mạc nối lớn, 3-4 cm tá tràng, hạch dưới môn vị, cắt động mạch vành vị trái và các hạch kèm theo. Tái tạo lại sẽ làm Billroth I hay II nhưng nên chọn Billroth II hơn vì về sau bướu có thể tái phát làm nghẹt miệng nối của Billroth I.

Cắt toàn bộ dạ dày kèm cắt lách áp dụng cho ung thư phần gần dạ dày hay dạng linitis platica. Nên cắt lách hay không còn bàn cãi. Đường tiêu hóa được tái lập lại theo Roux-en-Y. Túi chứa Hunr-Lawrence không có lợi mà còn có thể gây biến chứng sớm.

Đối với ung thư tâm vị thì mổ qua 2 đường ngực và bụng cắt phần dưới thực quản cộng với lách. Nếu có phương tiện thì nên sinh thiết lạnh phần gần của miệng nối. Nếu trong mẫu mô thử còn tế bào ung thư thì phải cắt rộng thêm vì ung thư có thể lan trong lớp niêm mạc dạ dày.

Cắt tạm được áp dụng khi bướu còn di động và đời sống bệnh nhân còn hơn 1-2 tháng. Cắt tạm thường là lấy bướu ở hang vị để tránh nghẹt. Cũng có thể cắt toàn bộ dạ dày nếu an toàn và bướu ít lan ra ngoài dạ dày. Nếu được thì cắt tạm vẫn tốt hơn là nối vị-tràng.

III. TIÊN LƯỢNG

Ở Mỹ tỷ lệ sống 5 năm là 12%. Tỷ lệ sống 5 năm của ung thư dạ dày sớm là 90%. Tỷ lệ sống còn liên quan tới stage:

• Stage I: 70%
• Stage II: 30%
• Stage III: 10%
• Stage IV: 0%.

Tử vong là do bướu lan tràn qua các cơ quan khác hoặc tắc nghẽn dạ dày dần dần và suy dinh dưỡng.

KẾT LUẬN

Ung thư dạ dày là bệnh nặng, tiên lượng xấu vì bệnh nhân thường đi khám trễ. EMR và ESD là các thủ thuật mới ít xâm hại.

Cắt dạ dày đoạn xa và nạo hạch D2 là phẫu thuật chuẩn cho ung thư hang vị. Bệnh cần được phát hiện sớm khi mới có rối loạn tiêu hóa, sụt cân, chán ăn thịt.

Tại Vinmec, sàng lọc ung thư dạ dày được thực hiện thông qua nội soi dạ dày với máy NBI (Narrow Banding Imaging - nội soi với dải tần ánh sáng hẹp) cho kết quả hình ảnh phân tích bệnh lý niêm mạc rõ nét hơn so với nội soi thông thường.

Bên cạnh đó, với hệ thống Khoa Xét nghiệm - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là trung tâm xét nghiệm đồng bộ với đầy đủ các lĩnh vực: Hóa sinh, Huyết học - Truyền máu, Vi sinh - Ký sinh trùng và Giải phẫu bệnh và 3 chuyên ngành: Hóa sinh, Huyết học - Truyền máu, Vi sinh - Ký sinh trùng đều đạt chứng chỉ ISO 15189:2012. Viện nghiên cứu Tế bào gốc và Công nghệ Gen Vinmec cũng thực hiện sàng lọc 15 loại ung thư phổ biến ở Nam giới và 17 loại ung thư phổ biến ở Nữ giới chỉ với duy nhất một xét nghiệm gen.

Nếu có nhu cầu tư vấn và thăm khám tại các Bệnh viện Vinmec thuộc hệ thống Y tế trên toàn quốc, Quý khách vui lòng đặt lịch trên website để được phục vụ.

XEM THÊM:

• Phẫu thuật trị ung thư dạ dày bằng kỹ thuật nội soi tiên tiến
• Dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư dạ dày
• Khi nào cần sàng lọc ung thư dạ dày?