......

Kỹ thuật cắt u nhú nội soi mới để giảm các tác dụng phụ sau phẫu thuật

Bài được viết bởi Thạc sĩ - Bác sĩ Mai Viễn Phương - Trưởng Đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh và Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Chảy máu, thủng và viêm tụy là những tác dụng phụ thường xuyên và nghiêm trọng nhất hạn chế việc sử dụng rộng rãi phương pháp cắt u nhú qua nội soi. Phương pháp phẫu thuật cắt u nhú nội soi mới được đề cập trong bài viết sau có hai cải tiến chính dựa trên phương pháp thông thường: Một là cách ly mật từ dịch tụy bằng stent ống mật, hai là bảo vệ bề mặt vết thương bằng kẹp kim loại và keo fibrin. Chúng ta sẽ cùng tìm hiểu rõ hơn ở bài viết dưới đây.

1. Tổng quan về phương pháp cắt u nhú qua nội soi

Các khối u của nhú tá tràng lớn (bóng Vater) là rất hiếm, với tỷ lệ chỉ 0,04% đến 0,12% trong các nghiên cứu khám nghiệm tử thi. Mặc dù u tuyến dạng nhú (PA) được chẩn đoán là lành tính, nó có khả năng phát triển thành ung thư biểu mô tuyến thông qua trình tự ung thư biểu mô tuyến - tuyến. Vì vậy, việc điều trị u tuyến dạng nhú là cần thiết và quan trọng hơn là chỉ theo dõi.

Cắt khối tá tuỵ và cắt u nhú qua nội soi (EP) là các phương pháp điều trị chính cho u tuyến dạng nhú. Cắt u nhú qua nội soi được khuyến cáo nhiều hơn cho các tổn thương u nhú lành tính vì những ưu điểm của nó so với phẫu thuật mở, bao gồm ít chấn thương hơn, kết quả điều trị tốt, ít biến chứng và chi phí thấp hơn.

Với tất cả những ưu điểm nói trên, cắt u nhú qua nội soi dường như là một phương pháp điều trị đầy hứa hẹn cho u tuyến dạng nhú. Tuy nhiên, các bác sĩ phẫu thuật cũng tìm thấy các tác dụng ngoài ý muốn trong mổ và sau thủ thuật bao gồm chảy máu, viêm tụy liên quan đến phẫu thuật, thủng, viêm đường mật, hẹp nhú, một số biến cố rất nguy kịch và thậm chí là tử vong.

Kỹ thuật cắt u nhú qua nội soi.
Kỹ thuật cắt u nhú qua nội soi

A: Một biểu hiện nội soi của u tuyến lớn tá tràng; B: Tiêm dưới niêm mạc; C: Vết rạch nhỏ được thực hiện khi cố định đầu thòng lọng vào vị trí cách mép trên của u 0,5 cm; D, E: U tuyến đã được cắt bằng thòng lọng; F: Đặt stent tụy.

2. Khó khăn trong kỹ thuật cắt các tổn thương ở tá tràng

Không giống như các polyp đường tiêu hóa khác, việc cắt bỏ các tổn thương nhú phức tạp và khó khăn hơn nhiều vì một số lý do. Chẳng hạn như vị trí phức tạp của nó trong tá tràng, mạch máu cực kỳ dày và thành mỏng của tá tràng. Do đó, trong một thời gian dài, phẫu thuật mở hoặc xâm lấn tối thiểu, chẳng hạn như cắt khối tá tụy, được coi là chiến lược loại bỏ duy nhất cho các u tuyến dạng nhú. Hạn chế của các phẫu thuật xâm lấn này là rõ ràng; bao gồm tỷ lệ biến cố bất lợi, tỷ lệ tử vong cao, thời gian gây mê kéo dài, chấn thương phẫu thuật lớn, chi phí cao,...

3. Cắt u nhú qua nội soi có giá trị ở nhiều khía cạnh khác nhau

So với phẫu thuật u nhú thông thường, cắt u nhú qua nội soi có giá trị ở nhiều khía cạnh khác nhau. Những ưu điểm của phương pháp này có thể kể đến như sau:

  • (1) Đối với các tổn thương lành tính, cắt u nhú qua nội soi có thể là một liệu pháp điều trị bằng cách cắt bỏ hoàn toàn tổn thương mà ít xâm lấn hơn.
  • (2) Đối với các tổn thương ác tính, cắt u nhú qua nội soi có thể cung cấp nhiều mô hơn cho các xét nghiệm bệnh lý và chẩn đoán bệnh lý được xác định có thể hướng dẫn các phương pháp điều trị bước tiếp theo.
  • (3) Đối với những bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật kéo dài, cắt u nhú qua nội soi có thể làm giảm nguy cơ phẫu thuật.

Mặc dù nó được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1987 và đã được sử dụng bởi các bác sĩ phẫu thuật trên toàn thế giới, đến nay vẫn chưa có quy trình hoặc hướng dẫn tiêu chuẩn cho cắt u nhú qua nội soi. Một số chi tiết, chẳng hạn như đặt stent ống tụy và tiêm dưới niêm mạc, vẫn còn tranh cãi.

Hình minh họa cho kỹ thuật cắt u nhú quanh bóng Vater.
Hình minh họa cho kỹ thuật cắt u nhú quanh bóng Vater.

4. Các tác dụng ngoại ý sau phẫu cắt u nhú qua nội soi

Sự xuất hiện của các biến chứng sau cắt u nhú qua nội soi liên quan đến hai quá trình chính: Quá trình chữa lành vết cắt phẫu thuật không hoàn toàn và sự xâm nhập của vi sinh vật gây bệnh.
Các tác dụng ngoại ý sau phẫu thuật xảy ra ở khoảng 29% bệnh nhân, đây là một vấn đề khó khăn đối với bác sĩ nội soi và là nguyên nhân chính gây tử vong do cắt u nhú qua nội soi trong thực hành lâm sàng kể từ khi áp dụng rộng rãi cắt u nhú qua nội soi. Tỷ lệ tử vong của cắt u nhú qua nội soi được báo cáo là khoảng 0,4% . Chảy máu và viêm tụy là những biến chứng thường gặp nhất, với tỷ lệ được báo cáo lần lượt là 4,5% - 45% và 7% - 20%. Mặc dù những biến chứng này không phổ biến nhưng nó hạn chế tính ứng dụng rộng rãi của phương pháp cắt u nhú qua nội soi.

Thủng là một trong những biến chứng nghiêm trọng và nguy hiểm nhất của cắt u nhú qua nội soi có thể dẫn đến nhiễm trùng nặng trong ổ bụng và thậm chí tử vong. Việc giải quyết lỗ thủng khá khó khăn và thường đòi hỏi sự hợp tác của phẫu thuật gan, điều này làm tăng rủi ro cùng chi phí phẫu thuật và làm đảo ngược tính ưu việt của điều trị nội soi. Do đó, phương pháp mới có thể ngăn ngừa thủng, góp phần quan trọng trong việc cải thiện tiên lượng của cắt u nhú qua nội soi.
Trong phương pháp cắt u nhú nội soi thông thường, việc đặt stent ống tuỵ thường được khuyến cáo để giải phóng viêm tụy sau phẫu thuật bằng cách thúc đẩy dẫn lưu tụy, trong khi hiệu quả của stent ống tuỵ còn gây tranh cãi. Hơn nữa, ứng dụng của stent ống mật chủ vẫn chưa được làm rõ.

Do đó, một quy trình cắt u nhú qua nội soi mới tốt hơn, với ít biến chứng hơn là cấp thiết để điều trị nội soi các tổn thương u nhú. Để giảm tỷ lệ biến chứng sau thủ thuật của cắt u nhú qua nội soi và cải thiện tình trạng sau phẫu thuật của bệnh nhân, các tác giả đã sửa đổi phương pháp cắt u nhú nội soi thông thường và thử nghiệm một quy trình mới cho cắt u nhú nội soi vào năm 2016.

5. Quy trình kỹ thuật cắt u nhú qua nội soi cải biên của một số tác giả

  • (1) Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa dưới gây mê toàn thân.
  • (2) Nội soi tá tràng với máy soi của sổ bên được sử dụng để quan sát tổn thương nhú.
  • (3) Một mũi tiêm dưới niêm mạc đã được thực hiện để nâng đỡ tổn thương; sau đó, kỹ thuật cắt nguyên khối cắt bỏ tổn thương được thực hiện. Nếu tổn thương lớn, có thể tiến hành cắt u nhú từng phần; kỹ thuật đông máu bằng argon plasma được sử dụng để cầm máu.
  • (4) Một que dẫn guidewire đã được sử dụng để thông vào ống mật (BD) và que dẫn được giữ lại trong ống mật chủ.
  • (5) Kẹp đông máu bằng điện và đốt cầm máu bằng plasma argon được sử dụng để cầm máu vết cắt và sau đó, vết cắt được đóng lại bằng kẹp kim loại.
  • (6) Một stent ống mật chủ được đặt vào.
  • (7) Keo fibrin phun vào vết cắt kín.
  • (8) Khí tự do ổ bụng và vị trí đặt stent được kiểm tra dưới tia X.
  • (9) Mẫu đã được gửi để chẩn đoán mô bệnh học.
Quy trình kỹ thuật  cắt u nhú nội soi cải tiến.
Quy trình kỹ thuật cắt u nhú nội soi cải tiến.

Ghi chú: A: Quan sát tổn thương u nhú; B và C: Cắt bỏ tổn thương nguyên khối với thòng lọng; D: Sử dụng guidewire để thông vào ống mật, và giữ nguyên guidewire trong ống mật; E: Dùng kẹp đông máu bằng điện để cầm máu vết cắt , sau đó dùng kẹp kim loại nội si đóng vết cắt lại; F: Đặt stent ống mật chủ; G: Xịt keo fibrin lên vết cắt đã kín; H: Mật phủ trên trên keo; I: Kiểm tra vị trí đặt stent dưới X-quang.

Trong thủ thuật mới, việc đóng vết cắt kịp thời bằng kẹp kim loại có thể giúp chữa lành vết cắt và có thể ngăn ngừa thủng (biến chứng nguy hiểm nhất của kỹ thuật cắt u nhú nội soi). Nó cũng có thể ngăn vi khuẩn xâm nhập bề mặt vết cắt hoặc vào các ống dẫn.

6. Quan điểm đặt stent ống mật hoặc ống tụy sau thủ thuật

Với cắt u nhú qua nội soi thông thường, một stent ống tuỵ được đặt đồng thời hoặc với stent ống mật chủ, dịch tụy và mật có thể thoát ra ngoài, che phủ vết cắt và trộn lẫn với nhau. Trong hỗn hợp mật và dịch tụy, mật có thể kích hoạt trypsinogen thành trypsin, chất có khả năng tiêu hóa mạnh. Hoạt chất trypsin, đặc biệt là trong ống tụy được kích hoạt bởi dịch mật trào ngược, có thể gây ra viêm tụy. Nó cũng có thể tạo ra mô hạt mới trên bề mặt vết cắt và ức chế quá trình đông máu, dẫn đến chảy máu sau phẫu thuật.

Do đó, các tác giả cho rằng, việc cô lập sự tiếp xúc giữa mật và dịch tụy có thể ngăn chặn trypsinogen được mật kích hoạt và có thể làm giảm sự đóng góp của dịch tụy vào các biến chứng sau phẫu thuật. Liệu pháp mới này thúc đẩy dẫn lưu mật vào khoang tá tràng trực tiếp mà không cần che phủ bề mặt vết cắt, ngăn không cho dịch tụy và mật trộn lẫn, đồng thời không kích hoạt trypsinogen.

Ngoài ra, là một chất protein, các tác giả cho rằng trypsinogen không hoạt động bao phủ bề mặt vết cắt có thể hoạt động như một loại “vỏ bọc dinh dưỡng” và cùng với keo fibrin, có thể bảo vệ và thúc đẩy quá trình chữa lành. Hơn nữa, lớp vỏ bảo vệ này cũng có thể ngăn chặn vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào ống tuỵ và có thể làm giảm nguy cơ viêm tụy. Dựa trên những kết quả này, bằng chứng cho cách cắt u nhú qua nội soi mới ngăn ngừa các biến chứng sau phẫu thuật là bằng cách ngăn ngừa chảy máu và nhiễm trùng vết cắt và thúc đẩy quá trình lành vết cắt.

7. Điều trị và quan sát hậu phẫu

Bệnh nhân được yêu cầu nhịn ăn sau khi phẫu thuật. Đồng thời, các thuốc ức chế tiết acid, ức chế enzym (somatostatin) và dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch cũng được sử dụng. Các triệu chứng liên quan đến hoạt động, bao gồm chảy máu, đau bụng, sốt và viêm tụy sau phẫu thuật, được theo dõi chặt chẽ. Các stent ống mật chủ được lấy ra từ 3 đến 4 tuần sau khi phẫu thuật.

Bệnh nhân được yêu cầu nhịn ăn sau khi phẫu thuật nội soi cắt u nhú tá tràng
Bệnh nhân được yêu cầu nhịn ăn sau khi phẫu thuật nội soi cắt u nhú tá tràng

8. Nghiên cứu về phương pháp mới nói lên điều gì?

Các tác giả đã thực hiện một nghiên cứu so sánh hồi cứu đơn trung tâm về phương pháp mới và phương pháp thông thường để kiểm tra tính khả thi của phương pháp mới trong việc giảm các biến chứng sau phẫu thuật.
Tổng số có 76 bệnh nhân, trong đó có 23 bệnh nhân đã trải qua kỹ thuật mới và 53 đã trải qua kỹ thuật thông thường, đều được đánh giá hồi cứu trong nghiên cứu này. Tỷ lệ chảy máu sau phẫu thuật và tỷ lệ viêm tụy của phương pháp mới thấp hơn đáng kể so với phương pháp thông thường (0 so với 20,75% và 17,4% so với 41,5%).

Sau khi áp dụng phương pháp mới, biến chứng nghiêm trọng nhất là thủng, đã được ngăn chặn hoàn toàn, so với tỷ lệ 5,66% của phương pháp thông thường. Một số triệu chứng sau phẫu thuật như sốt, mạch nhanh và giảm nồng độ hemoglobin, ít xảy ra hơn đáng kể trong nhóm sử dụng kỹ thuật mới.

Nhìn chung, tổng tỷ lệ biến chứng xấu của phương pháp mới thấp hơn (0 so với 24,5%) so với phương pháp thông thường. Các tác giả đã đưa ra kết luận: Những bệnh nhân trải qua quy trình mới có tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật thấp hơn. Nghiên cứu này chứng minh hiệu quả tiềm năng và tính an toàn của phương pháp cắt u nhú nội soi mới trong việc giảm các biến chứng sau phẫu thuật.

Trên đây là một số thông tin về phương pháp cắt u nhú qua nội soi có cải biên của một số tác giả. Hãy theo dõi trang web: Vinmec.com thường xuyên để cập nhật nhiều thông tin hữu ích khác.

Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HOTLINE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trên ứng dụng MyVinmec để được giảm ngay 20% phí khám bệnh lần đầu trên toàn hệ thống Vinmec (áp dụng từ 1/8 - 30/9/2022). Quý khách cũng có thể quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn tư vấn từ xa qua video với các bác sĩ Vinmec mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng.

Tài liệu tham khảo:

Jiang L, Ling-Hu EQ, Chai NL, Li W, Cai FC, Li MY, Guo X, Meng JY, Wang XD, Tang P, Zhu J, Du H, Wang HB. Novel endoscopic papillectomy for reducing postoperative adverse events (with videos). World J Gastroenterol 2020; 26(40): 6250-6259 [PMID: 33177797 DOI: 10.3748/wjg.v26.i40.6250]

836 lượt đọc

Dịch vụ từ Vinmec

Bài viết liên quan