......

Vai trò của xạ trị trong HCC

Ung thư tế bào biểu mô gan

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là loại ung thư gan nguyên phát phổ biến nhất và kết quả điều trị thường không đạt yêu cầu. Tỷ lệ tái phát sau đơn trị liệu cao cho thấy cần phải kết hợp các phương thức, bao gồm cả xạ trị (RT).

Các hướng dẫn quốc tế từ Bắc Mỹ, Châu Âu và Châu Á đưa ra các khuyến nghị điều trị dựa trên các hệ thống phân loại khác nhau. Tuy nhiên, không phải tất cả các hướng dẫn điều trị này đều bao gồm xạ trị và vai trò của các phương thức kết hợp. Do đó, nghiên cứu này đã xem xét các bằng chứng lâm sàng về các phương thức kết hợp khác nhau trong việc quản lý HCC, tập trung vào vai trò của xạ trị và đặc biệt là các kỹ thuật xạ trị tiên tiến hiện đại và sự tương tác với liệu pháp miễn dịch thay đổi trò chơi.

1. Vai trò của xạ trị trong HCC

Đã được sử dụng như một phương pháp điều trị cứu cánh hoặc giảm nhẹ trước đây và chỉ có một số hướng dẫn đề cập đến vai trò của xạ trị. Tuy nhiên, trong thời kỳ hiện đại, xạ trị được chỉ định ở tất cả các giai đoạn ( tức là, từ rất sớm đến giai đoạn cuối của ung thư biểu mô tế bào gan). Đáng chú ý, xạ trị có thể được sử dụng như một liệu pháp đơn lẻ hoặc như một thành phần thiết yếu của một phương thức kết hợp. Các khuyến nghị điều trị hiện tại dựa trên giai đoạn BCLC và vai trò tiềm năng của xạ trị được tóm tắt trong bảng dưới đây.

Các khuyến nghị điều trị hiện tại dựa trên giai đoạn ung thư gan tại Barcelona Clinic  và các vai trò tiềm năng của xạ trị.

Các khuyến nghị điều trị hiện tại dựa trên giai đoạn ung thư gan tại Barcelona Clinic và các vai trò tiềm năng của xạ trị. HCC: Ung thư biểu mô tế bào gan; BCLC: Phòng khám ung thư gan Barcelona; PS: Tình trạng hoạt động; TACE: hóa trị qua động mạch; TARE : Xạ tắc mạch xuyên động mạch; HAIC: Hóa trị liệu truyền động mạch gan; xạ trị : Xạ trị; CFRT : Xạ trị phân đoạn thông thường; HFRT: Xạ trị khử phân đoạn; SBRT : Xạ trị toàn thân lập thể; PVT: Huyết khối tĩnh mạch cửa; Hiệu ứng STAR: Liệu pháp toàn thân được tăng cường bởi hiệu ứng xạ trị.

2. Các kỹ thuật xạ trị khác nhau

Liệu pháp photon:

Chùm điều trị phổ biến nhất hiện có của xạ trị là photon. Trong việc quản lý bệnh nhân HCC, một số hệ thống phân phối chùm tia photon của liệu pháp bức xạ chùm tia bên ngoài (EBRT) có sẵn trên lâm sàng, chẳng hạn như xạ trị phân đoạn thông thường (CFRT), xạ trị giảm phân đoạn (HFRT) và SBRT. CFRT thường được phân phối hàng ngày từ 1,8-2 Gy, và HFRT được đặc trưng bởi một liều hàng ngày lớn ( tức là > 2 Gy) trong điều kiện xạ trị chính xác. Về mặt lâm sàng, HFRT là một chiến lược hữu ích để cải thiện cường độ liều và sau đó là kiểm soát khối u. Cả CFRT và HFRT đều có thể được phân phối bằng cách sử dụng phương pháp xạ trị hình cầu ba chiều (3DCRT ), xạ trị điều biến cường độ (IMRT) và Liệu pháp hồ quang điều biến thể tích (VMAT).
Vai trò của xạ trị toàn thân lập thể
Đáng chú ý, SBRT (Xạ trị toàn thân lập thể), hay còn gọi là SABR, là một kỹ thuật tiên tiến của EBRT cung cấp liều chiếu xạ rất cao một cách rất chính xác trong một số phân đoạn điều trị hạn chế ( tức là., thường là 3-6 phần và> 5 Gy mỗi phần) trong một đợt điều trị 1-2 tuần. Để phân phối SBRT tập trung và chính xác hơn, cần cung cấp các tiến bộ trong toàn bộ khoa xạ trị , bao gồm chẩn đoán hình ảnh, bất động, xác định mục tiêu, lập kế hoạch điều trị, hướng dẫn hình ảnh trên máy bay và quản lý chuyển động hô hấp (RMM). Chỉ IMRT hoặc VMAT nâng cao có hoặc không có thiết kế chùm tia không đồng phẳng mới có thể được sử dụng để phân phối SBRT. Những tiến bộ này dẫn đến việc phân phối liều tốt hơn, cung cấp liều cao hơn trong khối u và tạo ra liều nhanh chóng rơi ra ngoài mục tiêu. Do đó, SBRT có thể cải thiện việc kiểm soát khối u và giảm liều chiếu xạ vào mô bình thường xung quanh, để giảm độc tính của xạ trị. Nhờ lợi ích kép này là tăng cường hiệu quả điều trị,

Đối với những bệnh nhân không thể được điều trị thành công bằng SBRT, CFRT kết hợp với hai hoặc nhiều kỹ thuật chiếu xạ tiên tiến, chẳng hạn như VMAT kết hợp và Tăng cường chuyển dịch bên trong tích hợp đồng thời (SIEB), có thể hữu ích để đạt được hiệu quả điều trị tốt hơn ( tức là kiểm soát khối u tốt hơn với độc tính xạ trị tối thiểu) so với CFRT thông thường, kể cả đối với bệnh nhân HCC lớn tuổi mắc bệnh không thể phẫu thuật

Liệu pháp proton:

Các bức xạ hạt tích điện, bao gồm cả liệu pháp chùm tia proton (PBT) và xạ trị carbon-ion, có các đặc điểm đo liều lượng độc đáo. Đó là, chúng loại bỏ thể tích phòng tắm liều thấp ở xa khu vực mục tiêu có liên kết với các photon. Sự loại bỏ này là do đỉnh Bragg đặc trưng của các hạt mang điện tích tụ năng lượng chiếu xạ chủ yếu trong khu vực khối u được nhắm mục tiêu và dẫn đến liều lượng gần bằng không vượt quá cuối đường đi của nó. Do đó, chiếu xạ hạt điện tích là một lựa chọn tuyệt vời để cải thiện gan bình thường và giảm thiểu các tác dụng phụ như bệnh gan do bức xạ (RILD). Nó cũng có thể làm tăng liều để chữa HCC khổng lồ không thể cắt bỏ.

Park và cộng sự báo cáo rằng tăng liều có thể tăng cường khả năng kiểm soát khối u HCC. Kim và cộng sự khẳng định thêm rằng tăng liều proton là an toàn và hiệu quả; họ đề nghị có thể phân phối EQD2 ≥ 78 Gy-tương đương (GyE) để đạt được sự kiểm soát khối u hợp lý. Theo vị trí khối u, nhóm nghiên cứu proton của Đại học Tsukuba đã phát triển các quy trình liều PBT khác nhau. Suy rộng khái niệm về bệnh ung thư phổi SBRT “No Fly Zone”, các khối u gan ngoại vi nằm cách vùng cửa gan hoặc đường tiêu hóa (GI)> 2 cm có thể được điều trị bằng proton 66 GyE giảm phân đoạn trong 10 phần nhỏ. Mặt khác, đối với các khối u nằm trong phạm vi 2 cm tiếp giáp với vùng cuống gan, nên xem xét liều lượng nhỏ trên mỗi phần với 72,6 GyE trong 22 phần nhỏ. Đối với các khối u nằm cách đường tiêu hóa 2 cm, có thể đưa ra 77,0 GyE trong 35 phần nhỏ

Một số nghiên cứu báo cáo sử dụng PBT cho HCC khu trú với khả năng kiểm soát cục bộ tuyệt vời, từ 80% đến 100%, ngay cả đối với những HCC không thể cắt bỏ rất lớn, do tăng liều và giảm chức năng gan. Hơn nữa, Sanford và cộng sự báo cáo rằng lợi ích sống sót tổng thể (OS) của proton-xạ trị so với photon-xạ trị có thể là do giảm tỷ lệ mắc RILD. Hsieh và cộng sự xác định thêm các yếu tố dự báo RILD ở bệnh nhân HCC được điều trị bằng PBT ngoài khái niệm thông thường là giảm thiểu liều gan trung bình. Mối quan hệ "thể tích-đáp ứng" giữa thể tích gan không theo thứ tự (ULV) / thể tích gan tiêu chuẩn (SLV) và RILD được tìm thấy: Đối với bệnh nhân Child-Pugh A, tỷ lệ này là <50%; đối với bệnh nhân Child-Pugh B, tỷ lệ này là <30%

3. Cả photon và PBT đều có thể đạt được tỷ lệ kiểm soát cục bộ cao với độc tính chấp nhận được.

Tuy nhiên, PBT có tiềm năng tốt hơn để cung cấp liều cao hơn trong khi tối đa hóa thể tích của gan chưa được phân xạ. Về mặt lâm sàng, giảm liều gan bình thường do PBT đạt được không phải là yêu cầu nghiêm trọng đối với tất cả bệnh nhân, vì một số bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ thể tích mục tiêu được chiếu xạ nhỏ hơn khi có thể đáp ứng các hạn chế về gan bình thường. Hội nghị Liệu pháp Proton Gan ở Miami năm 2018 đã đạt được sự đồng thuận rằng những bệnh nhân nên được ưu tiên mạnh mẽ cho PBT bao gồm những người bị: Ít nhất là xơ gan Child-Pugh B, tỷ lệ khối u trên gan cao ( tức là kích thước khối u lớn hơn hoặc nhỏ hơn chưa được giải quyết thể tích gan), một số lượng lớn các khối u, hoặc xạ trị trước gan. So sánh liều lượng của liệu pháp proton so vớiSBRT so với xạ trị thông thường cho các khối u gan được minh họa trong Hình 1 .

Liệu pháp proton so với xạ trị toàn thân lập thể so với xạ trị thông thường cho các khối u gan

Hình 1 Liệu pháp proton so với xạ trị toàn thân lập thể so với xạ trị thông thường cho các khối u gan. Sự phân bố liều lượng cho kế hoạch xạ trị proton (trái), xạ trị lập thể (giữa) và xạ trị thông thường (phải) kế hoạch xạ trị ung thư biểu mô tế bào gan được minh họa để so sánh. xạ trị : Xạ trị; SBRT : Xạ trị toàn thân lập thể.

4. Vai trò của xạ trị trong ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn rất sớm và giai đoạn đầu

Các ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn đầu và rất sớm bao gồm những bệnh có phân loại BCLC 0-A, như sau: Ung thư biểu mô tại chỗ; một khối u ≤ 2 cm, một khối u ≤ 5cm hoặc ba khối u <3 cm; và đặt gánh nặng khối u trong tiêu chí Milan, với tình trạng hoạt động của Nhóm Ung thư Hợp tác Đông (ECOG) (PS) 0 cũng như phân loại Child-Pugh AB. Đối với những bệnh nhân HCC này, mặc dù tiêu chuẩn chăm sóc vẫn là phẫu thuật và RFA, SBRT dứt khoát là phương thức điều trị thứ ba tiềm năng đối với các điều kiện RFA không thể hoạt động được về mặt y tế, không thể điều trị được và khó điều trị; đáng chú ý hơn, nó có thể đóng vai trò như một cầu nối để ghép gan

5. Vai trò của xạ trị trong ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn trung gian

HCC giai đoạn trung gian bao gồm những người có BCLC phân loại B, như sau: Đa khối u, một khối u đơn lẻ> 5 cm, tình trạng bệnh nhân tốt ( ví dụ , PS 0-1), cũng như dự trữ gan tốt ( ví dụ , Child-Pugh AB ). Gánh nặng khối u có thể được chia nhỏ hơn, như sau: (1) Ngoài tiêu chí Milan nhưng nằm trong tiêu chí Lên đến 7; và (2) Các khối u vượt quá tiêu chuẩn Tối đa 7. Đối với những bệnh nhân này, chỉ một số trường hợp hạn chế có thể được điều trị bằng phẫu thuật hoặc RFA. Một số phương pháp tiếp cận theo phương thức kết hợp, bao gồm liệu pháp cục bộ, liệu pháp cục bộ khu vực và liệu pháp toàn thân, đã được báo cáo kết hợp với CFRT và SBRT

6. Vai trò của xạ trị trong ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn tiến triển

Các ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn tiến triển bao gồm những bệnh nhân có BCLC phân loại C, với tiêu chí xâm lấn tĩnh mạch cửa, xâm lấn tĩnh mạch chủ / tim hoặc huyết khối, di căn hạch, di căn xa và Child-Pugh AB. SBRT hoặc xạ trị thông thường có thể được áp dụng kết hợp với các liệu pháp điều trị tại chỗ, tại chỗ và toàn thân khác để phục vụ như một phương pháp điều trị có khả năng chữa bệnh hoặc giảm nhẹ

7. Vai trò của xạ trị trong HCC giai đoạn cuối

HCC giai đoạn cuối bao gồm những bệnh có phân loại BCLC D, với các tiêu chí của Child-Pugh C hoặc ECOG PS 3-4. Đối với những bệnh nhân này, SBRT có lập kế hoạch cẩn thận là cầu nối an toàn để ghép gan ở những bệnh nhân được chọn có điểm Child-Pugh ≥ 8. Ngoài ra, SBRT hoặc xạ trị thông thường có thể được sử dụng để điều trị các triệu chứng.

Kết luận

Hiện tại, có hai động lực để nâng cao hiệu quả điều trị xạ trị trong ung thư biểu mô tế bào gan. Một là tiến bộ công nghệ, cho phép phân phối chính xác SBRT , tăng khả năng kiểm soát khối u và giảm tác dụng phụ đối với các mô bình thường xung quanh. Thứ hai là sự bùng nổ trong việc phát triển các liệu pháp đích và liệu pháp miễn dịch phong tỏa trạm kiểm soát, giúp kéo dài thời gian sống sót của bệnh nhân HCC và nhấn mạnh lại tầm quan trọng của việc kiểm soát khối u tại chỗ. Hiện tại, vai trò của xạ trị trong điều trị HCC đang được tích cực nghiên cứu kết hợp với các liệu pháp toàn thân để tạo ra hiệu ứng STAR.

Để được tư vấn trực tiếp, Quý Khách vui lòng bấm số HOTLINE hoặc đăng ký trực tuyến TẠI ĐÂY. Ngoài ra, Quý khách có thể Đăng ký tư vấn từ xa TẠI ĐÂY

4 lượt đọc

Dịch vụ từ Vinmec

Bài viết liên quan