Ngộ độc cấp và quá liều opioids

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Lê Đức Hoàng - Bác sĩ Hồi sức cấp cứu - Khoa Hồi sức Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng.

Ngộ độc cấp và quá liều opioids rất nguy hiểm nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời. Vậy chẩn đoán chính xác và xử trí ngộ kịp thời độc cấp opioids và quá liều opioids bằng cách nào?

1.1 Lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân ngộ độc opioids được phát hiện gồm:

• 3 triệu chứng cổ điển ở người bị ngộ độc là ức chế hệ thần kinh trung ương, ức chế hô hấp, co đồng tử
• Các dấu hiệu khác như giảm phản xạ gân xương, hạ thân nhiệt, hạ huyết áp, nhịp tim đập chậm, giảm nhu động ruột, xanh tía
• Thần kinh thay đổi từ an thần nhẹ, lơ mơ đến hôn mê, bệnh nhân có nguy cơ hôn mê sâu có nguy cơ viêm phổi hít
• Bệnh nhân co giật có thể xảy ra sau khi tiêm fentanyl, sufentanyl...
• Giảm thông khí, tần số hô hấp giảm, tím tái
• Phù phổi không do tim
• Co đồng tử luôn luôn xuất hiện trong khoảng 5 phút sau tiêm, kéo dài ít nhất 6 giờ
• Chậm nhịp tim, tụt huyết áp vì opioids làm tăng hoạt động của hệ thần kinh phó giao cảm, giảm hoạt động của hệ giao cảm và phóng thích histamin
• Nhịp chậm do thuốc và tăng hoạt động tự động, tăng trương lực, cơ vòng trực tràng
• Hủy cơ vân cấp, suy thận có thể xuất hiện khi dùng heroin methadone hoặc propoxyphen

1.2 Cận lâm sàng

Bệnh nhân sẽ được chẩn đoán chính xác hơn với các phương pháp cận lâm sàng cụ thể:

• Xét nghiệm chẩn đoán tìm opioids trong máu, dịch dạ dày, nước tiểu định tính

Khi nồng độ heroin trong máu không có nhiều giá trị về lâm sàng nhưng có thể phát hiện được trong máu trong vòng 36h. 6 - MAM (6 monoacetyl morphine) có thời gian bán thải trong máu ngắn (38 phút) nhưng có thể phát hiện trong nước tiểu bằng phương sắc ký và là bằng chứng sử dụng heroin. Bên cạnh đó có thể sử dụng test nhanh tìm heroin nước tiểu.

• Xét nghiệm định tính dương tính chỉ giúp gợi ý bệnh nhân có sử dụng opioids. Sự phát hiện opioids trong nước tiểu có thể là bằng chứng giúp chẩn đoán ngộ độc opioids.
• Xét nghiệm công thức máu cho kết quả bạch cầu máu tăng cao do phản ứng.
• Xét nghiệm BUN, Creatinin, Ion đồ, AST, ALT, điện tâm đồ để đánh giá những biến chứng có thể có ở bệnh nhân hôn mê, suy hô hấp do opioid.
• ECG: methdone có thể gây QTc kéo dài, propoxyphene có thể làm phức bộ QRS giãn rộng.
• Khi máu động mạch để theo dõi tình trạng suy hô hấp.
• Chụp X- quang tim phổi đối với bệnh nhân nghiện opioids cho thấy hình ảnh tổn thương nhu mô phải ở hai phế trường, dù trên lâm sàng không có triệu chứng của bệnh lý viêm phổi. Chụp X- quang cũng cho thấy hình ảnh phù phổi cấp do ngộ độc cấp.
• Xét nghiệm tầm soát các nguyên nhân hôn mê khác đôi khi cần chẩn đoán phân biệt, thực hiện theo chỉ định của bác sĩ bao gồm chụp CT sọ não, MRI sọ não.

2.1 Chẩn đoán xác định

• Bệnh nhân gợi ý đã sử dụng ma túy
• Triệu chứng lâm sàng biểu hiện ức chế thần kinh trung ương, đồng tử co nhỏ, ức chế hô hấp
• Xét nghiệm dịch dạ dày, máu, nước tiểu tìm thấy opioid

2.2 Các chẩn đoán phân biệt

• Ngộ độc các loại thuốc khác như thuốc ngủ, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống co giật, kháng histamine, thuốc chống loạn thần...
• Ngộ độc rượu
• Bệnh nhân hôn mê do các nguyên nhân như rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, tai biến mạch máu não, khối choán chỗ não...

3.1 Xử trí tại chỗ

Bệnh nhân cần được đảm bảo hô hấp, dùng thuốc giải độc. Để bệnh nhân nằm nghiêng an toàn nếu không có tình trạng suy hô hấp. Trong trường hợp bệnh nhân ngưng thở hoặc thở chậm cần bóp bóng qua mask 14-16 lần/ phút. Nếu ngưng tim, ngưng thở cần cấp cứu theo thứ tự C-A-B.

Bên cạnh đó, bệnh nhân cần được tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch ngay Naloxon 0,4mg và nhắc lại sau mỗi 3-5 phút cho đến khi bệnh nhân tỉnh lại, thở được, không tím, đồng tử 3 - 4 mm (một lần có thể tiêm đến 2mg, tổng liều có thể lên 10mg). Dùng thêm Seduxen nếu có tình trạng co giật.

3.2 Xử trí tại bệnh viện

• Đảm bảo hô hấp bằng cách cho bệnh nhân thở oxy ẩm qua mask có túi dự trữ. Đặt ống nội khí quản, thở máy nếu có tình trạng suy hô hấp, ngừng thở, thở chậm
• Đào thải chất độc: rửa ruột toàn bộ có thể áp dụng cho bệnh nhân uống nhiều gói opioid, tránh rửa dạ dày, có thể phẫu thuật lấy các gói opioid nếu gây tắc ruột. Sử dụng than hoạt đơn liều 1g/kg + sorbitol 1g/kg uống nếu bệnh nhân sử dụng opioid đường uống và vào viện trong vòng 1 giờ sau uống và còn tỉnh táo. Tuy nhiên phần lớn các trường hợp, tốt nhất nên trì hoãn dùng than hoạt cho đến khi đảo ngược được triệu chứng bằng Naloxone.
• Dùng thuốc giải độc tố đặc hiệu: Naloxone

Thuốc Naloxone tác dụng đối kháng tất cả opioid, tác dụng đặc hiệu đảo ngược tác dụng ức chế hô hấp, ức chế thần kinh trung ương và hạ huyết áp của opioid.

Có thể dùng nhiều đường tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da. Trong trường hợp không thiết lập được đường truyền tĩnh mạch có thể dùng đường tiêm bắp, tiêm dưới lưỡi hay bơm qua nội khí quản.

Khi dùng naloxone cần chú ý 2 điều:

• Thuốc mang lại tác dụng nhanh sau 2-3 phút, thời gian tác dụng chỉ kéo dài từ 60-90 phút, ngắn hơn tác dụng của tất cả loại opioids, trừ fentanyl. Khi xử trí ngộ độc hay quá liều opioids cần đưa thuốc kháng đọc nhắc lại hoặc truyền liên tục naloxone cho bệnh nhân nếu bị ngộ độc opioids nặng.
• Naloxone có thể gây ra hội chứng thiếu thuốc sớm với bệnh nhân phụ thuộc opioids, tuy nhiên dùng liều cao sẽ có tác dụng ngăn chặn được sự suy hô hấp trong hội chứng này.

Methadone đòi hỏi đòi hỏi thời gian điều trị là 24 - 48 giờ, levo-a-acetylmethadol đòi hỏi điều trị 72 giờ. Bệnh nhân tỉnh táo và không có triệu chứng gì trong 4 - 6 giờ sau tiêm 1 liều đơn Naloxon thì có thể cho bệnh nhân xuất viện an toàn.

Bệnh nhân uống những gói opioid thì phải nhập khoa hồi sức theo dõi chặt chẽ tần số hô hấp và ý thức (gói có thể vỡ) cho đến khi các gói này đào thải ra hết.

Chú ý: Heroin có thể được trộn lẫn với scopolamine, cocain, clenbuterol, caffeine làm thay đổi bệnh cảnh lâm sàng. Biến chứng hiếm gặp là giảm huyết áp, nhịp chậm, phù phổi.

Bệnh nhân ngộ độc opioids nặng đe dọa tính mạng thường thở yếu, ngáp cá hoặc ngừng thở (nhịp thở <10 lần/phút) cần được xử trí:

• Đặt ống nội khí quản, thở máy
• Naloxone (người lớn và trẻ em): bắt đầu bằng 0.4 mg (sau đó tùy đáp ứng mà giữ nguyên liều hoặc tăng dần liều mỗi lần đến 2mg) hoặc bắt đầu ngay 2mg, tiêm tĩnh mạch nhanh, nhắc lại mỗi 3 phút đến khi cải thiện tình trạng ức chế hô hấp (liều tối đa để đáp ứng có thể đến 10mg). Đối với các trẻ em dưới 5 tuổi hay có thể trọng ít hơn 20 kg, liều lượng nên cho là 0,1 mg/kg/lần.

Đối với bệnh nhân chỉ có ức chế thần kinh trung ương, không có suy hô hấp (thở > 15 lần/phút):

• Thở oxy ẩm 4 lít/phút qua canula mũi.
• Naloxone 0.4mg tiêm tĩnh mạch, theo dõi và có thể tiêm nhắc lại sau 20 - 60 phút.
• Theo dõi mỗi 20 phút, đánh giá đáp ứng Naloxone bằng nhịp thở. Nếu không đáp ứng có thể tăng liều lên đến 2mg/lần tiêm tĩnh mạch.

Bệnh nhân nghiện opioid mà không bị ức chế hô hấp, những liều nhỏ naloxone (như 0,05 mg tĩnh mạch) để ngăn ngừa hội chứng cai nghiện opioid.

Bệnh nhân bị phù phổi cấp:

• Đặt ống nội khí quản, thở máy sử dụng PEEP cao.
• Điều trị phù phổi cấp: lợi tiểu
• Không dùng Morphin.
• Naloxone 2mg tiêm nhắc lại mỗi 3 phút đến khi cải thiện tình trạng hô hấp (liều tối đa để đáp ứng có thể đến 10mg).

Pha truyền liên tục naloxone:

• Áp dụng cho bất kỳ loại opioid nào, đặc biệt loại tác dụng kéo dài như methadone (30-36 giờ). Truyền liên tục dựa vào ý thức, nhịp thở bệnh nhân đáp ứng sau liều đầu. Truyền liên tục sẽ dự phòng suy hô hấp lại vì naloxone có thời gian bán hủy ngắn hơn opioid.
• Truyền 0.4 - 0.8mg/giờ ở người lớn và 0,01mg/kg/giờ ở trẻ em, đánh giá sau mỗi giờ ở người lớn và mỗi 5 phút ở trẻ em. Truyền liên tục có thể tăng lên nếu ý thức còn giảm.
• Tốc độ truyền nên giảm 50% mỗi giờ trong 6 - 10 giờ kế tiếp (thời gian kéo dài hoạt động của hầu hết các opioid)
• Khi giảm liều, nếu bệnh nhân có biểu hiện tái ngộ độc, nên tiêm nhắc lại 1/2 liều đầu, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch liên tục.
• Điều chỉnh liều Naloxone truyền, mỗi lần tăng hoặc giảm 1/2 liều.
• Theo dõi đáp ứng Naloxone bằng nhịp thở, tình trạng ý thức.

Điều chỉnh liều truyền Naloxone phù hợp mỗi người

Nếu liều đầu thành công (0,4 - 0,8mg tĩnh mạch ) đưa 2/3 liều này truyền liên tục.

Nếu sau liều đầu thất bại:

• Nội khí quản, bóp bóng, oxy
• Tiêm nhắc lại mỗi 2 - 3 phút lên tới 10mg trước khi truyền

Nếu sau liều đầu, bệnh nhân có dấu hiệu thiếu thuốc:

• Tạm ngưng
• Nếu xuất hiện giảm ý thức lại, nhắc lại 1/2 liều ban đầu cho tới lúc có hiệu quả.
• Tính liều ban đầu thích hợp sau đó cho truyền liên tục

Nếu bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu thiếu thuốc khi đang truyền :

• Dừng truyền cho tới khi dấu hiệu này đỡ
• Bắt đầu truyền lại bằng 1/2 tốc độ ban đầu, theo dõi
• Tìm nguyên nhân khác gây thiếu thuốc

Nếu bệnh nhân giảm ý thức trong lúc truyền :

• Đưa 1/2 liều đầu và nhắc lại cho tới khi tốt
• Tăng truyền liên tục bằng 1/2 tốc độ ban đầu
• Tìm đường vào máu tiếp tục của opioids hay nguyên nhân khác gây giảm ý thức.

Bệnh nhân ngộ độc, quá liều opioids cần được điều trị sau khi đã xử trí phục hồi bằng cách đảm bảo huyết động:

• Bù đủ dịch theo áp lực tĩnh mạch trung tâm và lượng nước tiểu hàng ngày.
• Dùng thuốc vận mạch nếu vẫn còn hạ huyết áp.

Cân bằng nội môi: nước, điện giải, kiềm toan an thần: sử dụng benzodiazepin khi:

• Co giật
• Kích thích vật vã
• Thở chống máy, ...

Dinh dưỡng, vệ sinh:

• Nuôi ăn qua sonde dạ dày nếu bệnh nhân thở máy
• Cho ăn đường miệng nếu bệnh nhân tỉnh táo, ăn uống được
• Vệ sinh, xoay trở, chống loét