Lưu ý kiểm soát đường huyết trong hồi sức tích cực (ICU)

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa I Trần Quốc Vĩnh - Bác sĩ Cấp cứu - Khoa Hồi sức - Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang.

Tăng đường huyết là một rối loạn thường gặp trên bệnh nhân nặng trong hồi sức tích cực. Tăng đường huyết có thể xảy ra ở những bệnh nhân đã mắc đái tháo đường hoặc chưa mắc. Ngoài ra, tăng đường huyết cũng xảy ra trong các bệnh cấp tính ở những bệnh nhân dung nạp glucose bình thường trước đó, và được gọi là tăng đường huyết do stress.

Tăng đường huyết cấp tính phổ biến ở những bệnh nhân nặng chiếm khoảng 96%. Đặc biệt tăng đường huyết do stress sẽ gây ra những ảnh hưởng lâm sàng bất lợi ở bệnh nhân bị chấn thương, xuất huyết dưới màng nhện, nhồi máu cơ tim,...

Nguyên nhân gây tăng đường huyết ở bệnh nhân nặng do nhiều yếu tố. Độc tính và hoạt động của các cytokines gây viêm, các hormon đối kháng như cortisol và epinephrine gây ra sự tăng đề kháng insulin ngoại biên và tăng sản xuất Glucose ở gan. Việc sử dụng glucocorticoids nuôi dưỡng trong và ngoài ruột có một đóng góp quan trọng cho tăng đường huyết.

Tăng đường huyết nặng tác động tiêu cực đến hệ thống mạch máu, huyết động và miễn dịch. Tăng đường huyết cũng có thể dẫn tới mất cân bằng điện giải, tổn thương ty thể và cả bạch cầu trung tính, rối loạn chức năng nội mô. Bệnh cấp tính làm tăng nguy cơ tăng đường huyết thông qua việc tăng hormone đối kháng, tăng đề kháng insulin.

Hạ đường huyết cũng tác động liên quan đến tỷ lệ tử vong đến bệnh nhân nặng, mặc dù nó có vai trò như một triệu chứng bệnh hay một biến chứng. Hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường trong thời gian nhập viện có khả năng kéo dài thời gian nằm viện và chi phí cao hơn. Hạ đường huyết do insulin nội sinh, tổn thương nội mô sau đó, đông máu bất thường và tăng hormone đối kháng,... đều liên quan tới tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch và đột tử.

Hạ đường huyết cần được theo dõi chặt chẽ do bệnh nhân bị bệnh nặng không có khả năng thông báo các triệu chứng. Nhận biết sớm và điều trị hạ đường huyết nhẹ có thể ngăn ngừa các kết quả bất lợi liên quan tới hạ đường huyết nặng. Việc lập hệ thống dữ liệu tần suất và mức độ nghiêm trọng của các sự kiện hạ đường huyết và việc thực hiện các chính sách tiêu chuẩn hóa điều trị hạ đường huyết là thành phần thiết yếu trong quản lý đường huyết hiệu quả.

Kiểm soát đường huyết tại khoa hồi sức cấp cứu là việc làm rất quan trọng, làm giảm 34% tỷ lệ tử vong. Để tăng hiệu quả điều trị và tính an toàn, nên sử dụng insulin truyền tĩnh mạch bằng insulin Regular (ví dụ: Actrapid, Scilin R) ở bệnh nhân chăm sóc tích cực. Do thời gian bán hủy ngắn (5 – 9 phút) của insulin lưu hành. Insulin truyền tĩnh mạch có thể được điều chỉnh thường xuyên nhằm đáp ứng phù hợp với nhu cầu insulin thường thay đổi của bệnh nhân.

Liệu pháp insulin tĩnh mạch nên được quản lý bằng văn bản hoặc protocols.

Liều khởi đầu insulin:

• Nếu Glucose máu(BG – Blood Glucose) > 180 mg / dL: Chia Glucose máu ban đầu cho 70 và làm tròn đến 0,5 UI gần nhất (ví dụ: BG 250 mg/dL thì 250/70 = 3,57, làm tròn thành 4, do đó bolus 4 UI tĩnh mạch). Sau khi tiêm bolus, bắt đầu truyền với tốc độ hàng giờ giống như bolus (4 UI / giờ tĩnh mạch liên tục trong ví dụ trên).
• Nếu BG nhỏ hơn 180 mg / dL, chia cho 70 cho tỷ lệ hàng giờ ban đầu nhưng không Bolus (ví dụ: BG 150 sẽ là 150/70 = 2,15, làm tròn thành 2, vì vậy bắt đầu truyền 2 UI / giờ tĩnh mạch liên tục).

Các điều chỉnh về liều insulin được xác định trước dựa trên việc định lượng đường huyết thường xuyên, tính toán sự thay đổi chênh lệch của đường huyết mỗi giờ, áp vào protocol để chỉnh liều tiếp theo. Mục tiêu chung trong kiểm soát đường huyết được một số tổ chức đưa ra các khuyến cáo dựa trên bằng chứng như:

Ngoài ra, hạ đường huyết cần được xác định khi mức đường huyết <70mg/dL (3.9 mmol/L), ở mức này có thể biểu hiện bằng các triệu chứng như nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, vã mồ hôi, tay chân lạnh, lú lẫn, lơ mơ, hôn mê. Khi nồng độ đường huyết < 50mg/dL(2.8 mmol/L) tức là hạ đường huyết rất nghiêm trọng. Đối với trường hợp hạ đường huyết khi đang dùng insulin tĩnh mạch cần được xử trí bằng cách tạm ngưng sử dụng insulin, có thể xem xét truyền 25g Glucose tĩnh mạch, kiểm tra lại đường máu sau 10 – 15 phút, nhắc lại truyền Glucose khi cần, khi đường máu > 90 mg (5.0 mmol/L) cần kiểm tra lại Glucose máu sau 1 giờ, nếu sau 1 giờ đường máu vẫn > > 90 mg (5.0 mmol/L) thì xem xét khởi động lại việc truyền insulin tĩnh mạch liên tục với liều bằng 50 – 75% liều gần nhất.

Một số nguyên tắc chính trong kiểm soát đường huyết tại ICU bao gồm:

• Không nên sử dụng thuốc và liệu pháp tiêm Noinsulin để điều trị đái tháo đường trong bệnh nhân ICU
• Truyền insulin qua tĩnh mạch là cách an toàn và hiệu quả nhất để điều trị tăng đường huyết ở ICU.
• Sử dụng mục tiêu đường huyết từ 140-180 mg/dL cho bệnh nhân bị bệnh cần chăm sóc tích cực.

Tóm lại, tăng/hạ đường huyết phổ biến ở bệnh nhân nguy kịch và có liên quan độc lập với tăng tỷ lệ tử vong ở ICU, xảy ra trên cả bệnh nhân mắc đái tháo đường và không mắc đái tháo đường. Do đó việc kiểm soát đường huyết tại các khoa hồi sức tích cực là rất quan trọng có thể giúp bệnh nhân ngăn ngừa được các biến chứng và hồi phục nhanh hơn.