Hồi sức dịch: Những điều cần biết

Hồi sức dịch là phương pháp hồi sức cấp cứu đặc biệt quan trọng, nhất là với các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn. Hướng dẫn hồi sức dịch tại các quốc gia có sự khác biệt, tuy nhiên điều quan trọng nhất là đảm bảo huyết động bệnh nhân.

Đây là nguyên tắc cơ bản quyết định dùng hồi sức dịch ở bệnh nhân bị sốc, có giảm tưới máu mô, cung lượng tim. Bù dịch nếu làm tăng thể tích tâm thu, dẫn tới tăng cung lượng tim là có lợi.

Khi tăng thế tích tâm thu sẽ dẫn tới tăng thể tích cuối tâm trương cùng tăng huyết áp động mạch trung bình. Từ đó tăng tiền gánh và thể tích.

Ngược lại, bù dịch không làm tăng thể tích tâm thu có thể gây hại:

• Bù quá nhiều dịch có thể gây: phù mô, rối loạn chức năng cơ quan, giảm oxy hóa mô.
• Những bệnh nhân nhiễm trùng huyết có tiền sử suy tim, khi bù dịch khoảng 54% có rối loạn chức năng tâm trương, 23% có rối loạn chức năng tâm thu gây diễn biến bệnh nặng hơn.
• Quá tải tâm thất trái (LV) dẫn tới giãn LV, tăng áp lực động mạch phổi, phù phổi và rối loạn chức năng thất trái.

Thực tế, rối loạn chức năng tâm trương thường gây đến hậu quả nặng nề hơn so với rối loạn chức năng tâm thu.

Như vậy, bác sĩ cần xác định được hồi sức bù dịch có lợi hay gây hại với bệnh nhân? Từ đó lựa chọn hồi sức phù hợp cũng như có biện pháp, chuẩn bị ngăn ngừa biến chứng.
Bệnh nhân được xem là có đáp ứng bù dịch nếu sau bù dịch có tăng thể tích tâm thu ít nhất đạt 10% (thường là 500cc dịch tinh thể), thời gian càng nhanh càng tốt (thường trên 10 phút).

Bệnh nhân đáp ứng bù dịch mới được tiếp tục hồi sức dịch. Còn các bệnh nhân không đáp ứng với bù dịch, có giảm chức năng tâm thu hay tâm trương, ngay cả khi có giảm khối lượng tuần hoàn.

Hiện nay, nghiệm pháp nâng chân thụ động PRL là phương pháp xác định đáp ứng với bù dịch duy nhất đạt độ chính xác cao và được sử dụng phổ biến.
Thực tế có thể kết hợp PLR với test truyền dịch dùng để đánh giá chính xác đáp ứng với bù dịch. Đặc biệt khi sử dụng monitor theo dõi cung lượng tim.
PLR được ví như 1 cơ thế bolus dịch, gây ra dịch chuyển máu tĩnh mạch từ các chi dưới tới khoang ngực.

2.1 Ưu điểm

• Không xâm lấn.
• Có thể đảo ngược.
• Số lượng dịch thay đổi tương ứng với kích thước cơ thể.
• Có thể sử dụng bất kể chế độ thông khí và nhịp tim.

2.2 Nhược điểm

• Không hiệu quả cao với bệnh nhân có áp lực ổ bụng cao.
• Có thể chống chỉ định thay đổi tư thế.
• Có thể phải ngừng các can thiệp khác trong khi thực hiện PLR.

Xác định đáp ứng với bù dịch qua: dấu hiệu lâm sàng, CVP, Chụp X-quang phổi và siêu âm được đánh giá là không chính xác và không được sử dụng.

Các dấu hiệu lâm sàng

Có thể cho thấy giảm tưới máu mô song không thể cho biết sự đáp ứng với bù dịch của bệnh nhân.

CVP

Các chỉ số như CVP hay áp lực động mạch trung bình (MAP) cũng không chính xác trong đánh giá đáp ứng hồi sức dịch.

Siêu âm

Siêu âm hiện được đánh giá là phương tiện mới, có tiềm năng trong đánh giá tình trạng thể tích và đáp ứng hồi sức dịch.
Với tình trạng thể tích, hiện có những nghiên cứu về đo IVC với bệnh nhân thông khí, nhưng chưa có ở bệnh nhân thở tự nhiên. 2016, Lee trình bày một thuật toán theo bằng chứng để hướng dẫn quyết định hồi sức dịch trên IVC dựa trên các tài liệu có sẵn.

Đo vận tốc dòng máu ra khỏi LV

Đo vận tốc dòng máu ra khỏi LV trong đánh giá đáp ứng với bù dịch có thể giúp ước tính thể tích tâm thu song kỹ thuật này không dễ dàng, đòi hỏi chuyên môn cao.

Ngoài ra, Marik có đề xuất một phương pháp đánh giá hồi sức dịch khác như siêu âm phân tích thời gian LVOT (VTI), thay đổi áp lực mạch đo ở mạch quay, Doppler qua thực quản, phản ứng sinh học.

Đáp ứng huyết động với bù dịch thường ngắn và ít, chỉ trong 30 phút, chỉ số tim mạch thường sẽ trở lại đường cơ sở. Gia tăng MAP sau bù dịch là điều kiện tối thiểu, nếu không thấy tăng thể tích tâm thu cùng cung lượng tim, không nên bolus dịch.

Bệnh nhân chỉ nên được bolus dịch nếu lợi ích huyết động vượt quá nguy cơ quá tải dịch. Tuy nhiên cần lưu ý không bù dịch liên tục, dễ gây quá tải dịch. Thay vào đó cần sử dụng vận mạch, giảm đau sớm, hạn chế phù mạch và làm tăng tưới máu cơ quan.

Yếu tố chính ảnh hưởng tới tưới máu cơ quan là CVP và MAP. Hướng dẫn hồi sức dịch hiện tại yêu cầu duy trì CVP của bệnh nhân lớn hơn 8mm Hg.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ y bác sĩ giàu kinh nghiệm, hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại mà còn nổi bật với dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp; không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn và tiệt trùng tối đa. Khách hàng khi chọn thực hiện các xét nghiệm tại đây có thể hoàn toàn yên tâm về độ chính xác của kết quả xét nghiệm.