Gây mê nội khí quản trong phẫu thuật Miles

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Bình - Khoa Ngoại Tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long. Bác sĩ Nguyễn Bình đã có hơn 20 năm kinh trong lĩnh vực gây mê- hồi sức.

Ung thư đại trực tràng là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất ở Việt Nam và cả nhiều nước trên thế giới. Và phẫu thuật vẫn thường được sử dụng để loại bỏ hoàn toàn khối ung thư. Trong những năm gần đây, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại trực tràng đang được ứng dụng rộng rãi, trong đó có phương pháp phẫu thuật Miles.

Đại trực tràng hay còn được gọi là ruột già, đây là phần thấp nhất của hệ tiêu hóa, nơi chứa chất thải của quá trình tiêu hóa thức ăn. Ở người trưởng thành đại trực tràng thường có chiều dài khoảng 1,5m, gồm có các phần manh tràng, ruột thừa, đại tràng và trực tràng.

Đại trực tràng có các chức năng sau đây:

• Là nơi tái hấp thu nước và giữ cân bằng dịch trong cơ thể.
• Là nơi hấp thu một số vitamin.
• Là nơi xử lý những chất không tiêu hóa được.
• Là nơi chứa chất thải trước khi thải ra ngoài.

Ung thư đại trực tràng là một trong 10 bệnh ung thư phổ biến nhất Việt Nam, gặp cở cả nam và nữ. Đây cũng là bệnh ung thư hay gặp ở nhiều nước trên thế giới. Cũng giống như những bệnh ung thư khác, phương pháp điều trị ung thư đại trực tràng cũng bao gồm phẫu thuật, hóa trị và xạ trị. Tùy theo giai đoạn, mức độ bệnh và thể trạng của người bệnh cũng như trang thiết bị mà bệnh viện có, bác sĩ sẽ lựa chọn một hoặc nhiều phương pháp phối hợp để điều trị cho bệnh nhân.

Phương pháp phẫu thuật vẫn thường được sử dụng để loại bỏ khối ung thư, sau đó kết hợp với hóa trị hoặc xạ trị.

Phẫu thuật cắt đại trực tràng là phẫu thuật để lấy đi một phần hoặc toàn bộ ruột già. Phẫu thuật này nhằm mục đích lấy đi phần bị tổn thương của đại trực tràng trong các trường hợp bệnh lý sau đây:

• Ung thư đại trực tràng.
• Bệnh túi thừa.
• Bệnh viêm ruột: bệnh viêm đại tràng, bệnh Crohn
• Tắc ruột già
• Tổn thương đại trực tràng do chấn thương.
• Bệnh polyp đại tràng tiền ung thư.
• Thủng ruột già
• Chảy máu đại trực tràng.

Phẫu thuật ung thư đại trực tràng nhằm mục đích loại bỏ hết phần đại trực tràng bị ung thư. Với những bệnh nhân có tình trạng tiền ung thư, phẫu thuật sẽ giúp ngăn chặn sự phát triển thành ung thư. Khi phẫu thuật, sau khi loại bỏ phần đại trực tràng bị ung thư, hai đầu lành có thể được nối lại với nhau. Trường hợp không nói được do vị trí hay mức độ lan rộng của ung thư, bác sĩ sẽ tạo hậu môn nhân tạo. Hậu môn nhân tạo này chỉ là tạm thời để cho đại tràng có thời gian lành lại, sau đó sẽ phẫu thuật để đóng hậu môn tạm thời.

Trước đây, việc phẫu thuật ung thư đại trực tràng đa phần là mổ mở. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật, phương pháp phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng với nhiều ưu điểm, đang được nhiều bác sĩ và bệnh nhân lựa chọn.

Phương pháp phẫu thuật nội soi trong phẫu thuật ung thư đại trực tràng có các ưu điểm sau:

• Phục hồi nhanh chức năng của đại tràng.
• Bệnh nhân hồi phục nhanh sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện.
• Bệnh nhân ít đau sau mổ.
• Người bệnh có thể trở lại sinh hoạt bình thường một cách nhanh chóng.
• Để lại vết sẹo mổ nhỏ.

Có nhiều loại phẫu thuật đại trực tràng khác nhau tùy theo vị trí tổn thương như:

• Phẫu thuật cắt đại tràng phải, cắt đại tràng trái: là phẫu thuật cắt bỏ đại tràng lên (bên phải) hoặc đại tràng xuống (bên trái) cùng với 1/3 đại tràng ngang cùng bên. Nếu cắt bỏ 2/3 đại tràng ngang thì gọi là phẫu thuật cắt đại tràng mở rộng.
• Phẫu thuật cắt đại tràng ngang.
• Phẫu thuật cắt đại tràng chậu hông: là phẫu thuật cắt đi phần đại tràng chậu hông, đôi khi cắt thêm một phần hoặc toàn bộ trực tràng. Nếu phẫu thuật cắt đại tràng chậu hông và làm hậu môn nhân tạo kiểu tận và đóng mỏm trực tràng thì gọi là phẫu thuật Hartmann. Phương pháp này được sử dụng khi không thể làm hậu môn nhân tạo kiểu nòng súng, kiểu này cũng dễ dàng đóng lại hơn.
• Phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng, hoặc cắt toàn bộ đại trực tràng.
• Phẫu thuật Miles: là phương pháp phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ trực tràng và đại tràng chậu hông qua ngả bụng và tầng sinh môn.Khi phẫu thuật bằng nội soi sẽ sử dụng máy khâu vòng để nối đại tràng - trực tràng.

Phẫu thuật ung thư đại trực tràng được thực hiện dưới gây mê toàn thân, thường là gây mê nội khí quản.

Gây mê nội khí quản là kỹ thuật gây mê toàn thân qua nội khí quản nhằm mục đích kiểm soát hô hấp trong suốt cuộc phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật cho người bệnh. Phương pháp này đòi hỏi cơ sở y tế phải có đầy đủ các trang thiết bị hiện đại cần thiết, người thực hiện phải được đào tạo, thành thạo kỹ thuật.

3.1. Gây mê nội khí quản trong phẫu thuật Miles

• Kiểm tra hồ sơ
• Kiểm tra bệnh nhân
• Thực hiện kỹ thuật: Các bước tiến hành chung đó là:
  • Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, thở oxy 100% với tốc độ 3-6l/phút trước khi khởi mê ít nhất 5 phút.
  • Lắp máy theo dõi.
  • Thiết lập đường truyền.
  • Nếu cần có thể thực hiện tiền mê.
• Khởi mê:
  • Thuốc ngủ
  • Thuốc giảm đau
  • Thuốc giãn cơ
  • Điều kiện để đặt nội khí quản đó là người bệnh phải ngủ sâu, đủ độ giãn cơ.
• Tiến hành đặt nội khí quản qua đường miệng: đưa ống nội khí quản qua đường miệng, đặt canul vào miệng để tránh bệnh nhân cắn ống (nếu cần).
• Duy trì mê bằng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi, thuốc giảm đau và thuốc giãn cơ (nếu cần). Kiểm soát hô hấp của bệnh nhân bằng máy.
• Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản:
  • Bệnh nhân tỉnh, làm theo lệnh bác sĩ.
  • Bệnh nhân có thể nâng đầu trên 5 giây, TOF >0,9.
  • Bệnh nhân tự thở đều, tần số thở trong giới hạn bình thường.
  • Mạch và huyết áp ổn định.
  • Nhiệt độ > 35 độ C.
  • Bệnh nhân không có biến chứng của gây mê và phẫu thuật.

3.2. Tai biến và cách xử trí trong gây mê nội khí quản trong phẫu thuật Miles

3.2.1. Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở

• Thấy có dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở.
• Khi đó cần ngay lập tức hút sạch dịch, cho bệnh nhân nằm dầu thấp, nghiêng đầu sang một bên.
• Đặt nhanh ống nội khí quản và hút sạch dịch trong đường thở ngay lập tức.
• Sau đó cần theo dõi đề phòng nhiễm trùng phổi.

3.2.2. Rối loạn huyết động

• Bệnh nhân bị tụt hoặc tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim (nhịp nhanh, nhịp chậm hay loan nhịp).
• Cách xử trí tùy theo triệu chứng và nguyên nhân cụ thể.

3.2.3. Tai biến do đặt nội khí quản

• Không đặt được ống nội khí quản: xử trí theo quy trình đặt ống nội khí quản khó hoặc chuyển sang phương pháp vô cảm khác.
• Đặt nhầm ống nội khí quản vào dạ dày:
• Nghe phổi không có rì rào phế nang, kiểm tra không đo được EtCO2.
• Tiến hành đặt lại ống nội khí quản.
• Co thắt thanh - khí - phế quản:
• Khó hoặc không thể thông khí, nghe phổi có ran rít hoặc không nghe thấy gì.
• Cần cung cấp oxy đầy đủ cho bệnh nhân, sử dụng thêm thuốc ngủ và giãn cơ, đảm bảo thông khí và sử dụng thuốc giãn phế quản và corticoid.
• Nếu không thể kiểm soát được hô hấp cần áp dụng quy trình đặt ống nội khí quản khó.
• Chấn thương khi đặt ống nội khí quản: bệnh nhân bị chảy máu, gãy răng hay tổn thương dây thanh âm, rơi dị vật vào đường thở,... Tùy theo chấn thương mà có cách xử trí phù hợp.

3.2.4. Các biến chứng về hô hấp

• Có thể bị gập hay tụt ống nội khí quản sâu vào một phổi, tụt hoặc hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy.
• Xử trí: ngay lập tức đảm bảo thông khí và cung cấp oxy 100%, tìm và giải quyết nguyên nhân.

3.2.5. Biến chứng sau rút ống nội khí quản

• Bệnh nhân có thể bị suy hô hấp sau khi rút ống nội khí quản.
• Bệnh nhân có thể bị đau họng, khàn tiếng.
• Bệnh nhân bị co thắt thanh - khí - phế quản.
• Bệnh nhân có thể bị viêm đường hô hấp trên.
• Bệnh nhân có thể bị hẹp thanh - khí quản.

Tùy theo triệu chứng và nguyên nhân mà bác sĩ sẽ có hướng xử trí phù hợp.