Đột quỵ ở người trẻ: Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ - P2

Bài viết bởi Bác sĩ Vũ Duy Dũng - Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City.

Bên cạnh các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ dẫn đến đột quỵ ở người trẻ đã nêu ở phần 1, còn những nguyên nhân khác dẫn đến tỷ lệ đột quỵ ở người trẻ tăng cao như thuyên tắc mạch từ tim, lóc tách động mạch vùng cổ, hội chứng co thắt mạch não có thể đảo ngược,...

Một số nghiên cứu đã chỉ ra nguy cơ giảm đi của đột quỵ tái phát ở những bệnh nhân đột quỵ vô căn có PFO (còn lỗ bầu dục) mà được đóng PFO kết hợp với liệu pháp chống tiểu cầu, so với những bệnh nhân chỉ dùng liệu pháp chống tiểu cầu (số lượng cần điều trị là 38, trong thời gian theo dõi trung bình là 4,1 năm), mặc dù nguy cơ biến chứng do thiết bị, rung nhĩ và huyết khối tĩnh mạch tăng lên trong một thời gian ngắn. Cùng với một tỷ lệ lưu hành của PFO trong dân số không bị đột quỵ là 25%, một số lượng tương tối cao này nhấn mạnh nhu cầu cần phải hiểu biết tốt hơn ở những người mà PFO có liên quan tới đột quỵ. Các đặc trưng lâm sàng làm tăng nguy cơ đột quỵ do PFO bao gồm xu hướng dễ huyết khối tĩnh mạch (như tình trạng tăng đông, bất động, và có thai), có phình vách nhĩ, và không có xơ vữa mạch hoặc các yếu tố nguy cơ kèm theo.

Sàng lọc PFO có thể được thực hiện với siêu âm tim qua thành ngực (với chất cản âm) hoặc siêu âm tim qua thực quản, các siêu âm này đều an toàn để thực hiện ở phụ nữ có thai. Điểm nguy cơ tắc mạch nghịch thường (RoPE), có thể được sử dụng để dự đoán khả năng PFO liên quan đột quỵ. Ở người trẻ không có các yếu tố nguy cơ mạch máu và đột quỵ vỏ não sẽ có điểm RoPE cao hơn và đi kèm với một khả năng cao hơn của một PFO liên quan đột quỵ. Một điểm số RoPE cao cũng có liên quan đến nguy cơ ngắn hạn thấp hơn của đột quỵ tái phát, có thể vì những người có điểm RoPE thấp là những bệnh nhân có một gánh nặng cao của các yếu tố nguy cơ mạch máu và kèm theo đó là một nguy cơ cao đột quỵ tái phát. Đóng PFO cần được cân nhắc ở những bệnh nhân đột quỵ vô căn có một nguy cơ cao đột quỵ tái phát liên quan PFO (dựa vào điểm RoPE [>7] và các đặc điểm của PFO, như mức độ luồng thông và phình vách nhĩ).

Các bất thường tim khác, bao gồm bệnh cơ tim và các khối u của tim, cũng có thể được phát hiện khi siêu âm tim và mặc dù hiếm, bệnh nhân có thể có lợi khi điều trị cấp cứu. Một số nghiên cứu cũng đã chỉ ra cả tính khả thi về giá trị chẩn đoán của CT hoặc MRI tim sau một đột quỵ thiếu máu não cục bộ để đánh giá huyết khối nhĩ trái, PFO, phình vách nhĩ, xơ vữa động mạch chủ, và bệnh động mạch vành. Mặc dù những biện pháp chẩn đoán này tránh được sự khó chịu và biến chứng (ví dụ: Tổn thương dạ dày ruột và nhiễm trùng) của siêu âm tim qua thực quản, chúng chưa được khuyến cáo trong thăm dò tim ban đầu.

Rung nhĩ có thể được chẩn đoán bằng điện tim đồ; tuy nhiên, có thể bị bỏ sót nếu là rung nhĩ kịch phát. Các hình thái điện tim khác (hầu hết liên quan đến bệnh tâm nhĩ), bao gồm bất thường sóng P, có liên quan đến đột quỵ thiếu máu não cục bộ ở người trẻ. Các kỹ thuật mới để phát hiện rung nhĩ dưới lâm sàng, như điện tim lưu động kéo dài đang nổi lên nhanh chóng. Tuy nhiên, loạn nhịp tim có tỷ lệ thấp hơn nhiều ở người trẻ (3%) so với người già (16%) đột quỵ vô căn, thậm chí sau 3 năm theo dõi liên tục. Theo dõi kéo dài không được khuyến cáo ở người trẻ, ngoài những trường hợp có bằng chứng của bệnh lý tâm nhĩ.

>>> Đột quỵ ở người trẻ: Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ - P1

Lóc tách động mạch vùng cổ là nguyên nhân chiếm khoảng 20% đột quỵ ở người trẻ, với độ tuổi trung bình lúc biểu hiện bệnh là 44 (SD 9,7). Sinh lý bệnh của lóc tách động mạch vùng cổ chưa được hiểu biết hoàn toàn. Tăng huyết áp, migraine (đặc biệt là không có aura), chấn thương vùng cổ, và nhiễm trùng gần đây (đặc biệt là các nhiễm trùng trong sọ hoặc nhiễm trùng toàn thân) là những yếu tố nguy cơ của lóc tách động mạch vùng cổ, trái lại tăng cholesterol máu và thừa cân là những yếu tố bảo vệ. Trong giai đoạn cấp, tiêu huyết khối đường tĩnh mạch là chống chỉ định trong đột quỵ thiếu máu não cục bộ do lóc tách động mạch vùng cổ, ngoại trừ một số trường hợp hiếm hoi trong đó lóc tách động mạch vùng cổ xảy ra như là một sự lan rộng của lóc tách động mạch chủ. Tỷ lệ thiếu máu não cục bộ tái phát hay de-novo và lóc tách động mạch vùng cổ tái phát sau khi bắt đầu điều trị đã được báo cáo là thấp (khoảng 2% ở thời điểm 3 tháng). Tuy nhiên, một nghiên cứu tại một trung tâm cấp ba chỉ ra rằng 22 (9%) trong số 238 bệnh nhân có lóc tách cấp tính động mạch vùng cổ bị lóc tách động mạch vùng cổ tái phát trong tháng đầu tiên và 17 (7%) trong 238 bệnh nhân sau tháng đầu tiên.

Với những sự quan tâm đến lựa chọn liệu pháp chống huyết khối trong những tháng đầu tiên sau biến cố đột quỵ, một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh thuốc chống tiểu cầu và thuốc chống đông đường uống đã thấy không có sự khác biệt về tái phát đột quỵ, có thể được giải thích bởi sai lầm loại II.

Những kết quả này cần được phân tích thận trọng vì 26 (khoảng 10%) trong số 250 bệnh nhân không có đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là biểu hiện triệu chứng của lóc tách, và lóc tách không thể khẳng định sau khi xem lại hình ảnh ở 52 (20%) bệnh nhân. Những kết quả của một thử nghiệm đang tiến hành so sánh thuốc chống tiểu cầu với thuốc chống đông đường uống ở những bệnh nhân có lóc tách động mạch vùng cổ, với các ổ nhồi máu thầm lặng trên MRI não kết hợp với những đột quỵ lâm sàng tình cờ như là một chỉ tiêu tổng hợp đang được chờ đợi.

Với đỉnh ở tuổi 42, RCVS, được biết gây ra đột quỵ thiếu máu não cục bộ trong ít hơn 5% tất cả bệnh nhân. Đây là tình trạng được nhận ra ngày càng nhiều liên quan đến người trẻ bị đột quỵ. RCVS vẫn bị bỏ sót vì tính chất có thể đảo ngược của nó, nhưng cần luôn đặt ra trong chẩn đoán phân biệt khi các triệu chứng đột ngột xuất hiện sau đau đầu sét đánh, cấp tính (giống như chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch). Nó có thể xảy ra sau thời kỳ có thai và sau khi sử dụng các chất vận mạch hay các chất cấm (ví dụ: cocaine hay amphetamine), và thường gặp hơn ở những bệnh nhân lóc tách động mạch vùng cổ. Mặc dù bằng chứng về vai trò của co thắt mạch trong sinh lý bệnh của RCVS đã có, hiểu biết rõ hơn lại bị cản trở bởi một khoảng thời gian thường là 2 tuần giữa đột quỵ và nguyên nhân của nó (co thắt mạch trên CTA hoặc MRA).

RCVS đặc trưng trên hình ảnh bởi co thắt từng đoạn lan tỏa các động mạch não mà tự hết trong vòng 3 tháng. Xét nghiệm máu, dịch não tủy và MRI thường là bình thường, mặc dù RCVS có thể kèm theo chảy máu dưới nhện, thường tại các lồi não. Mặc dù glucocorticoid trước đó được cho là lành và thường được chỉ định khi viêm mạch nguyên phát của hệ thần kinh trung ương (CNS) được loại trừ, một nghiên cứu hồi cứu với 159 bệnh nhân RCVS và 47 bệnh nhân viêm mạch nguyên phát của CNS chỉ ra rằng glucocorticoid là có hại ở bệnh nhân RCVS. Hơn nữa, RCVS và viêm mạch nguyên phát của CNS hiện nay có thể phân biệt được dựa trên biểu hiện lâm sàng theo tiêu chuẩn với độ đặc hiệu cao, do vậy glucocorticoid không được chỉ định cho RCVS.

Điều trị phần lớn là triệu chứng, với giảm đau và nimodipine để giảm cường độ và tần suất đau đầu sét đánh, mặc dù những thuốc này không chứng minh được hiệu quả trên co thắt mạch và các biến chứng có thể có (ví dụ: đột quỵ thiếu máu não cục bộ và chảy máu dưới nhện). Huyết áp cần được kiểm soát theo các hướng dẫn của Viện Tim Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim Hoa Kỳ, vừa tránh tăng huyết áp, có thể về lý thuyết gây tiến triển co thắt mạch, lại vừa tránh giảm huyết áp, vì nguy cơ giảm tưới máu và đột quỵ thiếu máu não cục bộ. Liệu pháp chống tiểu cầu không được khuyến cáo.

Khái niệm về đột quỵ do thuyên tắc mạch nguồn gốc không xác định (ESUS) được đặt ra để xác định một nhóm bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ vô căn với bằng chứng hình ảnh của các ổ nhồi máu thuộc diện động mạch, được cho là gây ra bởi thuyên tắc từ tim, mà không có một bệnh lý động mạch và không có bằng chứng rõ ràng của một nguồn gốc thuyên tắc từ tim. ESUS phản ánh một số lượng lớn các nguồn thuyên tắc mạch mà không thể điều trị hiệu quả với cùng một chiến lược điều trị.

Ước tính 9 – 25% người trẻ đột quỵ có các tiêu chuẩn của ESUS. Sự dao động lớn này có thể được giải thích bởi các nghiên cứu là hồi cứu (với tiêu chuẩn ESUS không có ở đầu các nghiên cứu) hoặc khác nhau về việc xác định một nguồn gốc thuyên tắc mạch từ tim.

Đã có tranh luận rằng các thuốc chống đông có thể hiệu quả hơn chống tiểu cầu trong dự phòng đột quỵ tái phát ở những bệnh nhân ESUS. NAVIGATE ESUS, một thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên gồm 7213 bệnh nhân ESUS, so sánh độ an toàn và hiệu quả của rivaroxaban với aspirin và không thấy sự khác biệt trong dự phòng đột quỵ tái phát (158 [4,7%] với rivaroxaban và 156 [4,7%] với aspirin), với một nguy cơ chảy máu lớn cao hơn ở những người dùng rivaroxaban (62 [1,8%] so với 23 [0,7%]). Hiện nay, những người trẻ bị ESUS cần được điều trị bằng các thuốc chống tiểu cầu, mặc dù chỉ 1716 (24%) trong số 7213 người tham gia nghiên cứu là ít hơn 60 tuổi. Có hai thử nghiệm có đối chứng, ngẫu nhiên hiện đang tiến hành (RE-SPECT ESUS và ATTICUS).

Kiểm tra sức khỏe định kỳ giúp phát hiện sớm bệnh tật đặc biệt với những bệnh nhân có tiền sử mắc đột quỵ, từ đó có kế hoạch điều trị đạt kết quả tối ưu. Hiện nay, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec có các gói Khám sức khỏe tổng quát phù hợp với từng độ tuổi, giới tính và nhu cầu riêng của quý khách hàng với chính sách giá hợp lý, bao gồm:

• Gói khám sức khỏe tổng quát kim cương
• Gói khám sức khỏe tổng quát Vip
• Gói khám sức khỏe tổng quát đặc biệt
• Gói khám sức khỏe tổng quát toàn diện
• Gói khám sức khỏe tổng quát tiêu chuẩn

Kết quả khám của người bệnh sẽ được trả về tận nhà. Sau khi nhận được kết quả khám sức khỏe tổng quát, nếu phát hiện các bệnh lý cần khám và điều trị chuyên sâu, Quý khách có thể sử dụng dịch vụ từ các chuyên khoa khác ngay tại Bệnh viện với chất lượng điều trị và dịch vụ khách hàng vượt trội.

Bài viết tham khảo nguồn:

Ekker MS, Boot EM, Singhal AB, Tan KS, Debette S, Tuladhar AM, de Leeuw FE. Epidemiology, aetiology, and management of ischaemic stroke in young adults. Lancet Neurol 2018; 17: 790-801.