Chẩn đoán và xử trí trạng thái động kinh

1. Nguyên nhân

1.1. Tổn thương thần kinh trung ương cấp tính:

• Viêm não hoặc viêm màng não.
  + Do vi khuẩn: não mô cầu, liên cầu, cúm, tụ cầu,...
  + Do vi-rút: vi-rút herpes, vi-rút adeno,...
  + Do nấm: Cryptococcus, aspergillus,..
  + Do vi khuẩn lao.
  + Do ký sinh trùng: ấu trùng giun lươn, sán não,...
• Huyết khối tĩnh mạch não:do nhiễm khuẩn, do rối loạn đông máu,...
• Bệnh lý mạch máu não:
  + Nhồi máu não.
  + Xuất huyết não.
  + Xuất huyết dưới nhện.
• Tổn thương não do chấn thương.
• Bệnh não do tăng huyết áp.
• Tổn thương não do giảm oxy và thiếu máu:
  + Sau ngừng tuần hoàn.
  + Ngừng thở.

1.2. Tổn thương thần kinh trung ương mạn tính

• Tiền sử tai biến mạch máu não.
• U não.

1.3. Rối loạn chuyển hóa hoặc ngộ độc

• Quá liều thuốc: amphetamine,...
• Hội chứng cai thuốc (benzodiazepine, rượu)
• Do các thuốc điều trị: betalactam, theophylline,
• Tăng hoặc hạ đường máu.
• Rối loạn điện giải: hạ natri máu hoặc hạ canxi máu
• Sốt cao ở trẻ em.

1.4. Động kinh

• Ngừng đột ngột hoặc thay đổi liều thuốc chống động kinh.
• Động kinh tâm thần.
  

2. Triệu chứng động kinh

2.1. Triệu chứng lâm sàng

2.1.1. Tình trạng động kinh toàn thể co giật – tăng trương lực (tonico – clonique)

• Các cơn động kinh toàn thể nối tiếp nhau, không phục hồi ý thức giữa các cơn.
• Đôi khi cơn động kinh chỉ biểu hiện kín đáo trên lâm sàng bằng co giật nhẹ ở mặt.
• Có thể chỉ biểu hiện bằng hôn mê.

2.1.2. Cơn vắng ý thức kéo dài hoặc liên tiếp

• Thường biểu hiện bằng tình trạng lẫn lộn.
• Có thể có co giật kín đáo mi mắt.
• Nguy cơ di chứng trí tuệ vĩnh viễn nếu cơn kéo dài.

2.1.3. Tình trạng động kinh một phần

• Nhiều hình thái.
• Cơn co giật nối tiếp nhau với thiếu sót vận động giữa các cơn:
  + Rối loạn lời nói kéo dài.
  + Tình trạng lẫn lộn.
• Nguy cơ có các tổn thương não không hồi phục.

2.2. Triệu chứng cận lâm sàng

• Điện não đồ: xác định chẩn đoán trạng thái động kinh và phân loại tổn thương trên hệ thống thần kinh trung ương.

Các chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm khác: đánh giá nguyên nhân và biến chứng của trạng thái động kinh

3. Chẩn đoán động kinh

3.1. Chẩn đoán xác định

Lâm sàng: co giật kéo dài trên 30 phút hoặc co giật kéo dài trên 5 phút mà không có hồi phục thần kinh giữa các cơn
Cận lâm sàng: Điện não xác định các sóng động kinh kéo dài.

3.2. Chẩn đoán nguyên nhân

Chọc dịch não tủy: Phát hiện các tình trạng viêm màng não do vi khuẩn, virus, nấm, lao, ký sinh trùng.
Chụp cộng hưởng từ sọ não: xác định huyết khối tĩnh mạch, tổn thương não do thiếu oxy, do hạ đường máu.
Chụp CT sọ não: xác định tổn thương nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện, các chấn thương sọ não, các tổn thương u não.
Điện não: Rất có giá trị chẩn đoán trạng thái động kinh mà biểu hiện lâm sàng không rõ ràng.
Các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân

• Tìm amphetamin, rượu, thuốc ngủ,...xét nghiệm máu và/hoặc nước tiểu.
• Các rối loạn điện giải máu: hạ natri máu, hạ canxi máu.
  
  

4. Xử trí động kinh

4.1. Nguyên tắc xử trí

• Đảm bảo chức năng sống cơ bản: hô hấp, huyết động, toan chuyển hóa, thân nhiệt, sơ cứu các chấn thương.
• Cắt ngay các cơn co giật bằng mọi thuốc có sẵn, càng nhanh càng tốt.

4.2. Các thuốc cắt cơn co giật

• Benzodiazepines: thuốc cắt cơn co giật đầu tay vì tác dụng cắt cơn co giật nhanh.
• Phenytoin (hoặc fosphenytoin) (Dyhydan, Dilantin)
  + Hiệu quả (60 -80%) đặc biệt với cơn động kinh cục bộ và dự phòng tái phát cơn co giật trong thời gian dài.
  + Liều tối đa: phenytoin đến 50mg/phút, fosfenyltoin đến 150mg/phút.
  + Tác dụng phụ: ức chế tuần hoàn và cần tiêm chậm.
  + Chống chỉ định: bệnh tim mất bù, rối loạn dẫn truyền. Không nên dùng ở người già, bệnh mạch vành.
• Barbiturat: Tác động thông qua GABA receptor. Hai thuốc trong nhóm này hay được dùng nhất là Phenobarbital & Pentobarbital.
  + Phenobarbital:
  • Rất hiệu quả, tiêm tĩnh mạch tác dụng sau 5 phút và tác dụng kéo dài.
  • Nguy cơ: ức chế thần kinh (tăng lên khi phối hợp với benzodiazepam

+ Thiopental:

• Tác dụng nhanh, hiệu quả; được dùng nhiều tại các khoa HSCC.
• Nguy cơ: ức chế TK, ngừng thở, truỵ mạch, tổn thương gan.
  Liều dùng: tấn công 3-5mg/kg sau đó 50mg/phút, duy trì 1-5mg/kg/giờ.
• Propofol:
  + Thường dùng khi điều trị trạng thái động kinh trơ.
  + Tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn. Có thể gây tụt huyết áp hoặc ức chế hô hấp, hiếm gặp nhưng nguy hiểm là hội chứng bao gồm nhiễm toan chuyển hóa, tiêu cơ vân, suy thận và rối loạn chức năng tim.
• Một số thuốc khác:
  + Valproate (depakine): ít kinh nghiệm dùng đường tĩnh mạch.
  + MgSO4: chủ yếu dùng trong sản giật, liều 2-4g/5 phút tĩnh mạch sau đó truyền 1g/giờ trong 24 giờ.
  + Lidocain tĩnh mạch: ít dùng (hiệu quả thoáng qua, tác dụng phụ nhiều).
  + Thuốc giãn cơ: không phải là thuốc chống động kinh chủ yếu dùng để khống chế các hậu quả của cơn giật.
  
  

4.3. Các biện pháp hồi sức chung

Đảm bảo hô hấp:

• Đặt nội khí quản (bảo vệ đường thở, hút đờm).
• Thở máy chế độ kiểm soát thể tích nếu hôn mê.
• Theo dõi SpO2 (> 95%) và khí máu động mạch.
  Đảm bảo huyết động:
• Theo dõi nhịp tim và huyết áp.
• Nên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm: đảm bảo truyền dịch, truyền thuốc + đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.
• Nếu tụt huyết áp: bồi phụ thể tích, thuốc vận mạch, đảm bảo thông khí, điều chỉnh rối loạn toan chuyển hóa nặng.
  Toan chuyển hoá:
• Theo dõi khí máu động mạch.
• Đa số toan chuyển hoá sẽ tự điều chỉnh sau khi đã kiểm soát được co giật.
• NaHCO3 khi toan rất nặng pH < 7,15.
• Có thể kết hợp toan hô hấp, chú ý điều chỉnh lại lưu lượng thông khí/phút.
  Tăng thân nhiệt:
• Thường gặp do bản thân co giật gây ra, nguy cơ gây nặng hơn tổn thương thần kinh trung ương.
• Cần nhanh chóng hạ thân nhiệt < 390C: chườm lạnh, thoáng gió, paracetamol 0,5g/ mỗi 4 giờ.
  Phù não:
• Nằm đầu cao 45 độ.
• Manitol truyền tĩnh mạch nhanh trong 30 phút 0,5- 1 g/kg cân nặng mỗi 4 – 6 giờ
• Methylprednisolon 40mg tiêm tĩnh mạch /6 -8 giờ. Hoặc Dexamethasone trong viêm màng não.
• Khống chế cơn giật.
  Phòng và điều trị tiêu cơ vân:
• Truyền dịch và cho đi tiểu nhiều (100 ml/giờ) và thuốc lợi tiểu tĩnh mạch nếu thấy cần thiết.
  
  

Chú ý sơ cứu các chấn thương kèm theo: chấn thương sọ não, chấn thương hàm mặt, gãy xương...

5. Tiên lượng và biến chứng

5.1. Tiên lượng

• Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân lần đầu xuất hiện trạng thái động kinh khoảng 20%, thay đổi tùy theo nguyên nhân khởi phát.
• Nguyên nhân tử vong liên quan chủ yếu đến những rối loạn do tình trạng co giật cơ kéo dài như: tiêu cơ vân, toan lactic, viêm phổi do hít, suy hô hấp...
• Nguy cơ tái phát co giật gặp ở 1/3 số bệnh nhân theo một nghiên cứu theo dõi dọc 10 năm, và 10% bệnh nhân có những di chứng thần kinh.

5.2. Biến chứng

• Khi có cơn co giật kéo dài trên 30-45 phút có thể gây ra các tổn thương não (nhất là cấu trúc limbic như hồi hải mã): não, di chứng thần kinh, trí tuệ vĩnh viễn.
• Ngoài ra, tình trạng động kinh có thể gây ra nhiều hậu quả khác:
  + Chấn thương: chấn thương sọ não, trật khớp vai, gãy xương, đụng dập tạng.
  + Rối loạn hô hấp: ứ đọng, viêm phổi do sặc, toan hô hấp.
  + Rối loạn huyết động.
  + Toan chuyển hoá.
  + Rối loạn thân nhiệt, mất nước, tiêu cơ vân.
  
  

5.3. Phòng bệnh

• Sử dụng thuốc đúng liều lượng và không ngừng thuốc đột ngột.

Tránh các điều kiện thuận lợi gây cơn co giật, bố trí công việc và nghề nghiệp hợp lý để phòng tránh các tai nạn thứ phát xảy ra khi co giật.

Tài liệu tham khảo:
1. Stecker M.M. (2013), Status epilepticus in adults. Uptodate 21.2
2. Dhar R. (2008), Status epilepticus, The Washington manual of critical care, the 2nd edition.
3. Shonrvon S. (2000), Handbooook of epilepsy treatment, Blackwell science.
4. Karine J., Khaled A., Hirsch L.J. (2010), Updates in the Management of Seizures and Status Epilepticus in Critically Ill Patients., Comprehensive Epilepsy Center, Columbia University, 7th floor, 710 West 168th Street, New York, NY 10032, USA.
5. Jean-Louis Vincent. et al (2010), Textbook of Critical care, the sixth edition.