Sử dụng thuốc nội tiết điều trị u xơ tử cung

U xơ tử cung là một bệnh lý lành tính thường gặp ở phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Hiện nay, có rất nhiều phương pháp được áp dụng trong việc điều trị bệnh lý này, trong đó sử dụng thuốc nội tiết điều trị u xơ tử cung là biện pháp mang lại hiệu quả khả quan và giúp người bệnh tránh được những can thiệp phẫu thuật phức tạp.

U xơ tử cung hay u xơ cơ tử cung theo định nghĩa mới của Bộ y tế Việt Nam là một khối u xơ lành tính phát triển có thể không có nguyên nhân rõ ràng. Các khối u thường là sự phát triển tự do của các sợi cơ trơn và mô liên kết nằm tại tử cung.

Hầu hết các trường hợp u xơ cơ tử cung ở phụ nữ thường không có biểu hiện trên lâm sàng rõ ràng và có thể nhầm lẫn với các bệnh lý phụ khoa hay ngoại khoa khác. Ước tính chỉ có khoảng 25% u xơ cơ tử cung có biểu hiện lâm sàng rõ ràng ở những phụ nữ, đặc biệt là trong độ tuổi sinh sản và khoảng 25% trong số đó triệu chứng tiến triển nặng cần phải can thiệp điều trị.

Các yếu tố nguy cơ gây u xơ tử cung gồm:

• Tuổi tác: Người trên 40 tuổi có nguy cơ bị u xơ cơ tử cung cao hơn 4 lần người dưới 40 tuổi. Phụ nữ ở độ tuổi tiền mãn kinh có nguy cơ bị u xơ cơ tử cung cao hơn 10 lần ở độ tuổi mãn kinh.
• Chủng tộc: Người da đen thường có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn 2 – 3 lần những chủng tộc khác.
• Bệnh nhân có tiền sử gia đình bị u xơ cơ tử cung hoặc các khối u tại phần phụ khác.
• Một số phụ nữ mang gen MED12, HMGA2, CYP1A1 và CYP1B1 hoặc có các bất thường NST như Trisomy 12, đảo đoạn 6p, 12q, 10q, 13q, mất đoạn 1p, 7q, 3q có ty lệ mắc u xơ cơ tử cung cao hơn những phụ nữ bình thường.
• Khoảng cách giữa những lần sinh từ 5 năm trở lên làm tăng nguy cơ hình thành u xơ cơ tử cung lên 2 – 3 lần.
• Rối loạn chuyển hóa như hội chứng buồng trứng đa nang, tăng huyết áp, béo phì, tăng Lipid máu, kháng insulin...
• Lối sống và chế độ ăn uống không lành mạnh.

2.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng:

• Xuất huyết tử cung bất thường: Biểu hiện ra kinh nhiều hoặc kéo dài là triệu chứng xuất huyết tử cung bất thường thường gặp nhất trong u xơ cơ tử cung và cũng là triệu chứng điển hình nhất của tình trạng này.
• Các triệu chứng do chèn ép như khó chịu, đau hạ vị, đau lưng, thận ứ nước nếu u xơ chèn ép niệu quản, bí tiểu, tiểu khó. Tiểu nhiều lần, tiểu rắt khi xơ chèn ép bàng quang và táo bón nếu có chèn ép trực tràng.

Triệu chứng thực thể:

• Sốt là triệu chứng ít gặp những thường liên quan đến các trường hợp u xơ cơ tử cung thoái hóa.
• Thiếu máu : Biểu hiện qua tình trạng mạch nhanh, huyết áp tụt, da xanh và niêm mạc nhợt nhạt...
• Khám mỏ vịt : Thấy khối u xơ cơ tử cung ở cổ ngoài cổ tử cung hoặc u xơ cơ tử cung dưới niêm nằm nhô ra ngoài vùng cổ tử cung.
• Khám âm đạo có thể thấy tử cung to, di động, không đều và ấn tức nhẹ vùng tử cung.

2.2. Cận lâm sàng

• Siêu âm : Phương tiện chẩn đoán sử dụng đầu tay và có giá trị chẩn đoán u xơ tử cung. Siêu âm ngã âm đạo hoặc siêu âm ngã bụng có thể xác định kích thước của khối u, vị trí, số lượng khối u... Siêu âm doppler nhằm đánh giá phân bố mạch máu trong u xơ tử cung. Siêu âm với bơm nước vào buồng tử cung thường chỉ định trong chẩn đoán u xơ cơ tử cung dưới niêm mạc và giúp chẩn đoán phân biệt với Polyp buồng tử cung.
• Chụp cắt lớp vi tính (CT-scan) hoặc cộng hưởng từ (MRI) vùng chậu giúp chẩn đoán phân biệt u xơ tử cung với các bệnh lý khác tại vị trí này.
• Soi buồng tử cung: Giúp hỗ trợ chẩn đoán và điều trị Polyp buồng tử cung.

3. Tiến triển tự nhiên của u xơ tử cung

Hiện nay, hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng các khối u xơ cơ tử cung có khuynh hướng giảm dần kích thước đáng kể thậm chí là mất đi hoàn toàn ở phụ nữ ở giai đoạn mãn kinh, nguyên nhân chính là do giai đoạn này tử cung không còn chịu tác động của các Hormone Steroid sinh dục như Estrogen và Progesterone (hai Hormone liên quan trực tiếp đến quá trình hình thành của khối u xơ cơ tử cung). Do đó, thái độ thận trọng theo dõi hoặc áp dụng các điều trị nội khoa bằng thuốc nội tiết là một lựa chọn tối ưu cho phụ nữ trong giai đoạn này, hơn là các biện pháp can thiệp phẫu thuật khác.

Chỉ định phương pháp điều trị u xơ cơ tử cung được đặt ra nhằm giải quyết các triệu chứng chính như xuất huyết tử cung bất thường, đau bụng hạ vị, đau lưng và các biến chứng khác của sự chèn ép, hoặc ảnh hưởng đến kết cục của quá trình thai nghén.

4.1. Sử dụng thuốc nội tiết điều trị u xơ tử cung

Hiện nay, chưa có loại thuốc nào được cho là thuốc điều trị u xơ tử cung tốt nhất. Việc điều trị nội khoa, đặc biệt là sử dụng các thuốc nội tiết cần được cá thể cho từng đối tượng bệnh, nhằm hoàn thành hiệu quả mục tiêu điều trị đã đề ra từ trước.

Các thuốc nội tiết thường được sử dụng trong điều trị u xơ cơ tử cung gồm :

Progestins: Chỉ định trong các u xơ cơ tử cung gây cường kinh.

• Progestins đường uống: Sử dụng từ ngày 16 – 25 hoặc từ ngày 5 – 25 của chu kỳ hay có thể sử dụng liên tục trong 3 – 6 tháng:
  • Lynestrenol 5mg: Uống 1 viên x 2 lần/ ngày.
  • Norethisterone 5mg: Uống 1 viên x 2 lần/ ngày.
  • Dydrogesterone 10mg: Uống 1 viên x 1 - 3 lần/ ngày.
  • Nomegestrol acetate 5mg: Uống 1 viên x 1 lần/ ngày.
• Dụng cụ tử cung có chứa nội tiết Levonorgestel (LNG – IUS) hoặc que cấy chứa Etonogestrel:
  • LNG – IUS được chỉ định điều trị bệnh nhân có triệu chứng cường kinh và có thể sử dụng như một biện pháp thay thế để tránh nguy cơ phẫu thuật trong trường hợp cường kinh là triệu chứng chính của bệnh nhân.
  • LNG – IUS không được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân có xuất huyết âm đạo bất thường chưa xác định nguyên nhân.
  • LNG – IUS có thể làm giảm 80% lượng máu kinh trong 4 tháng đầu tiên, có thể ra vô kinh trong vòng 2 năm.

Thuốc ngừa thai kết hợp:

• Chỉ định: Điều trị triệu chứng xuất huyết tử cung nặng liên quan tới u xơ cơ tử cung, sau khi đã điều trị đợt xuất huyết cấp.
• Chống chỉ định: Bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch, béo phì, tăng huyết áp và hút thuốc.
• Lưu ý: Điều trị u xơ tử cung bằng thuốc tránh thai kết hợp có thể gặp phải những tác dụng phụ như buồn nôn, đau đầu, đau ngực. Ngoài ra, những biến chứng như gây ung thư vú, nhồi máu cơ tim, đột quỵ thường có nguy cơ thấp dựa trên những chứng cứ hiện có.

Các chất đồng vận GnRH:

• Chỉ định: Đồng vận GnRH có thể làm giảm tạm thời kích thước khối u xơ cơ tử cung, có thể sử dụng trước phẫu thuật 1 – 3 tháng để giảm lượng máu mất và mổ dễ hơn. Ngưng thuốc trong khoảng 2 tuần trước phẫu thuật.
• Tác dụng phụ: Giảm mật độ xương không hồi phục, viêm teo âm đạo, bốc hỏa...
• Một số chế phẩm như: Triptorelin, Goserelin và Leuprorelin acetat...Thuốc được dùng tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, 4 tuần 1 lần, có thể tiêm tối đa 4 – 6 lần.

Các chất đối vận GnRH:

• Có tác dụng lâm sáng giống GnRH đồng vận, ưu điểm là dùng được đường uống và có thể sử dụng dài.

Chất điều hòa chọn lọc thụ thể Progesterone (SPRM): Mifepristone, Ulipristal acetate (UPA).

• Mifepristone
  • Chỉ định: Các trường hợp u xơ cơ tử cung có xuất huyết tử cung bất thường, trằn nặng hạ vị, thiếu máu và thống kinh.
  • Chống chỉ định: Bệnh nhân có thai và người đã điều trị Steroids trong 3 tháng trước đó.
  • Lưu ý: Hiện nay, Mifepristone không được đăng ký chính thức để điều trị u xơ cơ tử cung.
• Ulipristal acetate (UPA):
  • Chỉ định: Giảm kích thước khối u xơ cơ tử cung, cải thiện khả năng có thai ở phụ nữ hiếm muộn. Cải thiện triệu chứng gây ra bởi u xơ cơ tử cung cho phụ nữ gần tuổi mãn kinh. Tránh phẫu thuật cho người mang u xơ cơ tử cung có triệu chứng, do một số u xơ cơ tử cung sẽ giảm kích thước khi được điều trị với UPA. Tránh phẫu thuật cho người không muốn phẫu thuật. Kiểm soát triệu chứng ở người phụ nữ không đủ điều kiện phẫu thuật. Ngăn ngừa tái phát u xơ cơ tử cung ở người đã được phẫu thuật bóc u xơ. Có thể chỉ định trước phẫu thuật để giảm kích thước khối u xơ cơ tử cung, cải thiện tình trạng thiếu máu.
  • Chống chỉ định: Bệnh nhân có thai, xuất huyết âm đạo bất thường chưa rõ nguyên nhân và bệnh lý ác tính.
  • Liều dùng: Ulipristal acetate 5 mg uống 1 viên/ ngày trong 3 tháng. Nếu muốn dùng lặp lại phải ngưng 2 tháng rồi dùng đợt thứ hai trong 3 tháng. Có thể dùng tối đa 8 đợt.
  • Tác dụng phụ: Đau đầu, đau bụng, căng ngực, dày nội mạc tử cung.

Các phương pháp khác: Các phương pháp dưới đây mặc dù mang liệu hiệu quả điều trị nhưng hiện nay không còn được dùng do tác dụng phụ gặp phải vượt quá lợi ích mà nó mang lại.

• Danazol: Làm giảm sản xuất Estrogen từ buồng trứng, từ đó có thể làm giảm thể tích khối u lên đến 20 – 25 %. Tuy nhiên, rất nhiều trường hợp sử dụng Danazol gặp phải tác dụng phụ là nam hóa và khàn giọng không hồi phục.
• Chất điều hòa chọn lọc thụ thể với Estrogen (SERM).

4.2. Điều trị ngoại khoa

4.2.1. Chỉ định điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa là những phương pháp giúp loại bỏ 1 phần hoặc hoàn toàn khối u xơ cơ tử cung. Chỉ định điều trị ngoại khoa khi bệnh nhân có những yếu tố sau :

• U xơ cơ tử cung kích thước lớn, gây khó chịu nhiều cho bệnh nhân lớn tuổi và không mong có thêm con.
• U xơ cơ tử cung kích thước nhỏ hoặc lớn có biến chứng nặng như xuất huyết tử cung bất thường nặng, sẩy thai liên tiếp, biến chứng chèn ép gây bí tiểu, táo bón nặng.
• Không đáp ứng với điều trị nội khoa.

4.2.2 Các phương pháp điều trị ngoại khoa bao gồm:

• Bóc u xơ cơ tử cung: Là phương pháp được lựa chọn cho các trường hợp u xơ cơ tử cung có biến chứng nhưng vẫn mong muốn bảo tồn tử cung để tiếp tục mang.
• Cắt tử cung: Phẫu thuật cắt tử cung bán phần giữ lại hai buồng trứng và cổ tử cung hoặc phẫu thuật cắt tử cung toàn phần và hai buồng trứng là các phương pháp điều trị tận gốc u xơ cơ tử cung có biến chứng.
• Các phương pháp thay thế phẫu thuật:
• Thuyên tắc động mạch tử cung.
• Tiêu hủy u xơ cơ tử cung bằng nhiệt.
• Tiêu hủy u xơ cơ tử cung bằng sóng cao tần.

4.3. Phương pháp điều trị không dùng thuốc

• Sử dụng các loại thực phẩm nhiều chất xơ như các loại rau có màu xanh sẫm, trái cây tươi, yến mạch, lúa mạch, bánh mỳ nguyên cám...Thực phẩm giàu Kali như bơ, cam quýt, chuối, dưa lưới, khoai tây...Bơ, sữa, trà xanh, các loại thực phẩm có chứa Vitamin D như ngũ cốc, nước ép cam, lòng đỏ trứng...
• Tránh sử dụng các loại thức chứa nhiều đường hoặc Carbohydrate như cơm trắng, bột mì, bánh mì trắng, nước ngọt, bánh ngọt, nước ép trái cây có nhiều đường, khoai tây chiên ... Tránh sử dụng các loại thức ăn có chứa các thành phần tương tự Hormone Estrogen (Phytoestrogen) như đậu nành, quả mong, quả đào, hạt lanh, mận mơ, chà là, hạt mè (vừng), thịt đỏ...Tránh sử dụng các loại đồ ăn cay nóng, thực phẩm nhiều dầu mỡ, thực phẩm chế biến sẵn, đồ hộp.
• Nâng cao hệ miễn dịch của cơ thể bằng cách thiền, tập yoga, luyện tập thể dục thường xuyên, kiểm soát cân nặng, kiểm soát huyết áp, ngủ đủ giấc, tránh lo âu, giảm căng thẳng ...
• Hạn chế sử dụng thuốc lá, rượu bia ...

Tóm lại, sử dụng các thuốc nội tiết là một trong những phương pháp điều trị u xơ cơ tử cung hiệu quả và thường được sử dụng rộng rãi nhằm hạn chế những can thiệp phức tạp cho bệnh nhân. Bệnh nhân và người nhà cần tham khảo ý kiến của bác sĩ điều trị trước khi quyết định lựa chọn bất kỳ phương pháp điều trị nào.