Gây mê nội khí quản phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tử cung

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ Gây mê hồi sức - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang.

Cắt toàn bộ tử cung thường được chỉ định khi người bệnh mắc các bệnh lý về tử cung mà các phương pháp điều trị khác không hiệu quả. Gây mê nội khí quản là phương pháp gây mê toàn thân được sử dụng để kiểm soát hô hấp trong phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tử cung.

Tử cung là một trong những cơ quan sinh sản quan trọng nhất của người phụ nữ. Là nơi bám của trứng đã được thụ tinh và là nơi thai nhi sẽ lớn lên và phát triển trong suốt thai kỳ. Khi cắt toàn bộ tử cung, người phụ nữ sẽ mất khả năng sinh sản. Do đó, cắt toàn bộ tử cung chỉ được thực hiện khi những phương pháp điều trị khác không hiệu quả và việc cắt bỏ tử cung là cần thiết để bảo vệ sức khỏe, tính mạng người bệnh. Cắt toàn bộ tử cung thường được chỉ định trong các trường hợp:

• Rong kinh, rong huyết điều trị nội khoa không hiệu quả
• Quá sản nội mạc tử cung điều trị nội khoa không hiệu quả
• U xơ tử cung
• Tổn thương cổ tử cung: CIS, CIN II, CIN III
• Bệnh ung thư nội mạc tử cung ở giai đoạn sớm
• Sau nạo thai trứng có chỉ định cắt tử cung

Do có nhiều ưu điểm như ít xâm lấn, ít đau sau mổ, người bệnh phục hồi nhanh, phẫu thuật nội soi cắt tử cung ngày càng được thực hiện phổ biến thay thế cho mổ hở ổ bụng như trước kia. Để thực hiện nội soi cắt tử cung, bác sĩ sẽ rạch những đường nhỏ trên bụng, đưa camera và các dụng cụ phẫu thuật vào bên trong để tiến hành cắt bỏ tử cung. Tử cung bị cắt bỏ sẽ được cho vào một túi nhỏ và đưa ra ngoài qua đường rạch ở bụng hoặc đường âm đạo.

Gây mê là một bước quan trọng được thực hiện trước khi phẫu thuật, nhằm làm người bệnh mất cảm giác, mất phản xạ, mất ý thức tạm thời. Gây mê nội khí quản là kỹ thuật gây mê toàn thân có đặt nội khí quản được thực hiện trong hầu hết trường hợp phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tử cung.

Gây mê nội khí quản nội soi cắt toàn bộ tử cung được chỉ định trong các trường hợp:

• Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tử cung vì bệnh lý của tử cung
• Kiểm soát đường hô hấp bằng mặt nạ khó khăn
• Duy trì mê bằng thuốc mê đường hô hấp

Đây là một kỹ thuật khó do đó không nên thực hiện nếu cơ sở y tế không có đủ phương tiện gây mê, hồi sức hoặc nhân viên y tế không thành tạo kỹ thuật.

Để thực hiện gây mê nội khí quản phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tử cung cần ê-kíp gây mê gồm bác sĩ và điều dưỡng viên chuyên khoa gây mê hồi sức.

Về phương tiện thực hiện, cần có:

• Hệ thống máy gây mê kèm thở, nguồn oxy bóp tay, máy theo dõi chức năng sống (các chỉ số ECG, huyết áp động mạch, SpO2, EtCO2, nhịp thở, nhiệt độ), máy hút, máy phá rung tim,...
• Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản các cỡ, ống hút, mặt nạ, bóng bóp, canul miệng hầu, kìm Magill, mandrin mềm.
• Lidocain 10% dạng xịt
• Salbutamol dạng xịt
• Các phương tiện đặt nội khí quản khó: ống Cook, mask thanh quản, ống soi phế quản mềm, bộ mở khí quản, kìm mở miệng,...cần chuẩn bị sẵn để sử dụng khi cần thiết.

Để chuẩn bị cho gây mê nội khí quản, người bệnh sẽ được bác sĩ thăm khám, đánh giá toàn trạng để phòng ngừa các nguy cơ tai biến có thể xảy ra. Người bệnh cũng sẽ được đánh giá đặt ống nội khí quản khó để thực hiện nếu cần thiết. Trong một số trường hợp, người bệnh sẽ được dùng thuốc an thần từ tối hôm trước mổ.

Chuẩn bị

Người bệnh được hướng dẫn nằm ngửa trên bàn mổ, phủ săng sưởi ấm, ê-kíp gây mê cho người bệnh thở oxy 100% lưu lượng 3-6 lít/phút trước khởi mê ít nhất 5 phút. Ê-kíp tiến hành lắp máy theo dõi dấu sinh tồn có thông số EtCO2 trong mổ nội soi, sau đó thiết lập đường truyền. Thực hiện tiền mê với fentanyl 100mcg (và Midazolam 1-2mg nếu cần).

Khởi mê

Khởi mê được tiến hành với các thuốc sau:

• Thuốc ngủ: sử dụng một trong các loại thuốc như thuốc gây mê toàn thân tĩnh mạch (propofol, etomidat, thiopental, ketamin,...), thuốc mê bốc hơi (seofluran, Isoflurane,...)
• Thuốc giảm đau: sufentanil, fentanyl, morphin,...
• Thuốc giãn cơ (nếu cần): rocuronium, vecuronium, succinylcholin,...
• Dùng thuốc chống thụ thể H2 và Metoclopramid để dự phòng trào ngược dịch dạ dày vào đường thở.

Đặt ống nội khí quản đường miệng

Sau khi người bệnh ngủ sâu, đủ độ giãn cơ, ê-kíp gây mê sẽ thực hiện đặt ống nội khí quản đường miệng. Các bước thực hiện gồm:

• Tiến hành khởi mê nhanh và làm thủ thuật Sellick (ấn sụn giáp nhẫn ngay trước khi người bệnh mất tri giác tới khi đặt ống nội khí quản xong) trong trường hợp dạ dày đầy.
• Mở miệng bệnh nhân, một tay bác sĩ đặt dưới cổ để giữ cổ thẳng, tay còn lại đưa đèn soi thanh quản vào bên phải miệng, gạt lưỡi sang bên trái, đưa đèn vào sâu (phối hợp đè sụn giáp nhẫn nếu cần) để tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn.
• Bác sĩ luồn ống nội khí quản nhẹ nhàng qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm 1-2cm. Rút đèn soi thanh quản một cách nhẹ nhàng, sau đó bơm bóng nội khí quản.
• Bác sĩ sẽ nghe phổi và xem kết quả EtCO2 để kiểm tra ống nội khí quản đã đúng vị trí hay chưa, khả năng thông khí có tốt không, nếu đã đúng vị trí, thực hiện cố định ống bằng băng dính và đặt canul vào miệng bệnh nhân để tránh cắn ống (nếu cần thiết).

Ê-kíp gây mê sẽ chuyển sang thực hiện quy trình đặt ống nội khí quản khó nếu thực hiện không thành công quy trình đặt ống nội khí quản như trên.

Duy trì mê

Trong suốt quá trình phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tử cung, người bệnh được duy trì mê bằng:

• Các thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ (nếu cần).
• Độ sâu của gây mê sẽ được theo dõi chặt chẽ dựa vào các thông số như nhịp tim, huyết áp, vã mồ hôi, chảy nước mắt (PRST); MAC, BIS, Entropy, SPI (nếu có).
• Hô hấp người bệnh được kiểm soát bằng máy mê giúp thở hoàn toàn với các thông số và chế độ khác nhau tùy thuộc vào người bệnh và các tình trạng bệnh lý đi kèm.
• Các dấu hiệu sinh tồn như nhịp tim, huyết áp, SpO2, EtCO2, thân nhiệt... được theo dõi chặt chẽ, liên tục cho đền khi kết thúc phẫu thuật, người bệnh tỉnh táo hoàn toàn, không có các biến chứng.

Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản

Sau khi phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tử cung kết thúc, ống nội khí quản được rút khi người bệnh tỉnh, tự thở đều, tần số thở trong giới hạn bình thường, mạch huyết áp ổn định. Người bệnh không bị tồn dư thuốc dãn cơ, có thể tự nâng đầu trên 5 giây, TOF > 0.9, thân nhiệt > 35oC, các thông số khí máu động mạch trong giới hạn bình thường (nếu có) và không có biến chứng của gây mê cũng như phẫu thuật.

Trong quá trình gây mê nội khí quản để phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tử cung, người bệnh có thể bị tăng huyết áp, hạ huyết áp hoặc xuất hiện các rối loạn nhịp tim như nhịp tim chậm, nhịp tim nhanh,... Tùy theo triệu chứng và nguyên nhân cụ thể, bác sĩ sẽ có hướng xử lý phù hợp.

Nếu phát hiện người bệnh có dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở, ê-kíp gây mê sẽ tiến hành hút sạch ngay dịch tiêu hóa, cho người bệnh nằm đầu thấp và nghiêng đầu sang bên. Đặt nhanh ống nội khí quản và hút sạch dịch trong đường thở.

• Không đặt được ống nội khí quản: ê-kíp sẽ chuyển sang quy trình đặt ống nội khí quản khó hoặc chuyển sang phương pháp vô cảm khác.
• Đặt nhầm ống nội khí quản vào dạ dày: ê-kíp gây mê sẽ tiến hành đặt lại ống nội khí quản.
• Co thắt thanh-khí-phế quản: cung cấp oxy đầy đủ, thêm thuốc ngủ và thuốc giãn cơ cho bệnh nhân, đảm bảo thông khí và cho các thuốc giãn phế quản, corticoid. Nếu vẫn không kiểm soát được hô hấp, ê- kíp gây mê sẽ áp dụng quy trình đặt ống nội khí quản khó.
• Chấn thương khi đặt ống nội khí quản: các chấn thương có thể xảy ra trong quá trình đặt ống nội khí quản như chảy máu, gãy răng, tổn thương dây thanh âm, rơi dị vật vào đường thở,... Tùy theo tổn thương cụ thể bác sĩ sẽ có hướng xử lý phù hợp.

Ống nội khí quản có thể bị gập, tụt, bị đẩy sâu vào một phổi, tụt hoặc hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy, soda hết tác dụng,...gây thiếu oxy, ưu thán. Ê-kíp gây mê sẽ đảm bảo ngay thông khí, cung cấp oxy 100% và giải quyết nguyên nhân.

Sau khi rút ống nội khí quản, bệnh nhân có thể gặp có biến chứng như co thắt thanh-khí-phế quản, đau họng khàn tiếng, viêm đường hô hấp trên, hẹp thanh-khí quản, suy hô hấp do tồn dư thuốc dãn cơ, do đau... Bác sĩ sẽ xử lý theo triệu chứng và nguyên nhân.

Ngoài các tai biến có thể gặp do gây mê nội khí quản, người bệnh còn có thể gặp các tai biến do phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tử cung như thuyên tắc khí, tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, loạn nhịp tim do ưu thán, vết thương mạch máu, thủng tạng rỗng gây viêm phúc mạc,... Nội soi ổ bụng với tư thế Trenderlenburg, người bệnh sẽ tăng nguy cơ xẹp phổi, giảm compliance phổi giảm lưu lượng máu nội tạng.

Để phòng ngừa các tai biến nêu trên, ê-kíp mổ sẽ theo dõi ưu thán qua Capnography, EtCO2 không được quá 50mmHg; áp lực bơm khí CO2 sẽ được kiểm soát ở mức từ 8-12mmHg; khi nội soi ổ bụng với tư thế Trenderlenburg đầu không để không thấp quá 15 độ. Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân để phát hiện và xử trí kịp thời các tình trạng xẹp phổi, tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, xuất huyết nội do thủng tử cung hoặc dụng cụ nội soi đi sai đường,...

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec với hệ thống cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia, bác sĩ nhiều năm kinh nghiệm trong khám điều trị bệnh, người bệnh hoàn toàn có thể yên tâm thăm khám và điều trị tại Bệnh viện.