Phác đồ điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Thạc sĩ, Bác sĩ Trương Thành Tâm - Bác sĩ Nhi tại khoa Nhi - Sơ sinh - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng.

Tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm trùng ở trẻ nằm trong nhóm nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển. Nhận biết sớm và xử trí các triệu chứng kịp thời bằng các biện pháp tích cực bù dịch giờ đầu, sử dụng thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim hợp lý giúp giảm tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm trùng gây ra.

Sốc là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu mô so với nhu cầu, hậu quả giảm cung cấp oxygen và glucose cũng như giảm lấy đi những chất biến dưỡng tế bào như acid lactic, CO2. Nếu không điều trị kịp thời sẽ diễn tiến tổn thương tế bào, tổn thương đa cơ quan dẫn đến tử vong.

Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu các tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hoá kéo dài, đưa đến tình trạng suy đa tạng và tử vong

Virus và nấm cũng là nguyên nhân gây sốc nhiễm khuẩn, nhưng thường gặp hơn là vi khuẩn. Hầu hết các vi khuẩn đều có thể gây ra nhiễm khuẩn máu, tuy nhiên nhiễm khuẩn máu không nhất thiết tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn. Cấy máu dương tính chỉ khoảng 30-50% ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng.

2.1. Hỏi bệnh

• Triệu chứng khởi phát: Giúp xác định ổ nhiễm trùng nguyên phát và định hướng tác nhân.
  • Tiểu gắt buốt, són tiểu, tiểu nhiều lần (nhiễm trùng tiểu).
  • Tiêu chảy, tiêu máu (nhiễm trùng tiêu hóa).
  • Nhọt da, áp xe (tụ cầu).
  • Sốt, ho (viêm phổi).
• Tình trạng chủng ngừa: Haemophilus, não mô cầu.
• Các yếu tố nguy cơ:
  • Sơ sinh
  • Suy dinh dưỡng
  • Suy giảm miễn dịch
  • Giảm bạch cầu hạt
  • Điều trị corticoid
  • Nằm viện
  • Thủ thuật xâm lấn, đặt lưu catheter tĩnh mạch trung tâm
  • Vô lách
  • Bệnh ác tính
  • Ghép tủy xương
  • Ghép tạng

2.2. Khám lâm sàng

• Dấu hiệu sốc: li bì, lừ đừ, bứt rứt, mạch nhanh nhẹ, chi mát, da nổi bông, huyết áp kẹt, tụt, CRT > 2 giây, thiểu niệu.
• Nhiệt độ tăng hoặc giảm, nhịp thở nhanh.
• Ổ nhiễm trùng: da, vết mổ, phổi, đường tiêu hóa, đường tiểu, cơ xương khớp.
• Ban máu, bầm máu, hồng ban.

2.3. Xét nghiệm cận lâm sàng

• Xét nghiệm xác định hay gợi ý nhiễm trùng huyết
  • Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, huyết đồ (dạng huyết cầu).
  • CRP hoặc PCT.
  • Huyết thanh chẩn đoán khi nghi ngờ tác nhân thương hàn, leptospira
  • PCR phát hiện phân tử di truyền vi khuẩn
  • Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu
  • Soi đếm tế bào bạch cầu trong dịch cơ thể vô trùng (dịch ổ bụng, màng phổi, dịch não tủy,...)
  • Cấy máu
  • Cấy mẫu bệnh phẩm ổ nhiễm trùng nghi ngờ: mủ, nước tiểu, phân, dịch não tủy, tủy xương
  • X-quang phổi
  • Siêu âm bụng tìm ổ nhiễm trùng, áp xe sâu
• Xét nghiệm đánh giá độ nặng nhiễm trùng huyết
  • Chức năng gan thận
  • Khí máu động mạch
  • Đông máu toàn bộ: aPTT, PT, fibrinogen
  • Lactate máu
  • Điện giải đồ, anion gap, đường huyết/dextrostix (đường huyết nhanh).

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị sốc.
• Điều trị kháng sinh.
• Điều trị biến chứng.
• Dẫn lưu ổ mủ nếu có.

3.2. Hồi sức sốc cho trẻ trên 1 tháng tuổi: ban đầu là điều trị sốc nhiễm trùng

Điều trị sốc

3.2.1. 0-5 phút đầu

• Thông đường thở, hỗ trợ hô hấp (thở oxy, đặt nội khí quản, thở máy sớm nếu thở không hiệu quả, sốc không ổn định, tri giác xấu hơn). An thần được sử dụng trong đặt nội khí quản là midazolam hoặc fentanyl hoặc ketamine.
• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch hoặc chích tuỷ xương.
• Tiêm kháng sinh
• Xét nghiệm máu.

3.2.2. 5-60 phút tiếp theo

a) Truyền dịch

Lactate Ringer hoặc Normal saline 20ml/kg/5-15 phút có thể lặp lại dung dịch điện giải đến 60ml/kg và sử dụng adrenalin.

Lưu ý: trẻ thiếu máu, suy dinh dưỡng nặng, Thalassemia, sốt rét, hội chứng thận hư, viêm phổi, tim bẩm sinh,... tốc độ dịch chống sốc: 15-20ml/kg/giờ

Tổng lượng dịch trung bình 40-60ml/kg trong giờ đầu.

Trong trường hợp không cải thiện lâm sàng và chức năng tim bình thường, loại trừ viêm cơ tim, tổng dịch có thể lên đến 200ml/kg trong vài giờ đầu.

Theo dõi mỗi 5 phút nhịp tim, ran phổi, tĩnh mạch cổ, kích thước gan, sắc môi, sử dụng cơ hô hấp phụ để tránh nguy cơ quá tải dịch.

Điều trị hạ đường huyết, hạ calci huyết nếu có.

b) Đánh giá đáp ứng sốc với liệu pháp truyền dịch

Đáp ứng tốt: cải thiện M, HA, CRT < 2”, tiểu khá: truyền dịch duy trì

Không đáp ứng với tổng dịch điện giải 60ml/kg: sử dụng dung dịch albumin 5%, dung dịch đại phân tử Gelatin hoặc HES (liều ≤ 20ml/kg) và adrenalin liều thấp 0,05 – 0,3μg/kg/phút, sau 5-10 phút, đánh giá lại:

• Sốc lạnh: tiếp tục truyền adrenalin 0,3-1μg/kg/phút. Nếu không có sẵn adrenalin, sử dụng dopamin liều 5-9μg/kg/phút.
• Sốc ấm: truyền noradrenalin liều thấp 0,05-0,3μg/kg. Nếu không có sẵn noradrenaline, sử dụng dopamin liều ≥ 10μg/kg/phút.

Đo và theo dõi: Áp lực tĩnh mạch trung ương, huyết áp động mạch xâm lấn, đặt thông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu.

Đo cung lượng tim bằng phương pháp PiCCO hay PRAM hay siêu âm, kháng lực mạch máu hệ thống.

Truyền dịch duy trì CVP 8-12cmH2O (6-9mmHg).

Nếu có thở máy: duy trì CVP 12-15cmH2O (9-12 mmHg), huyết áp trung bình (HATB) – CVP # 55 + 1,5 x tuổi (mmHg), độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung ương (ScvO2) ≥ 70%, Lactate < 2mmol/L, Lactate clearance ≥ 10%/1-2 giờ

Nếu vẫn không đáp ứng:

• HA tâm thu bình thường: ScvO2 < 70%, truyền Dobutamine 5-15μg/kg/phút. Nếu không có dobutamine, có thể dùng Milrinone 0,25-0,75μg/kg/phút.
• HA tâm thu tụt: ScvO2 <70%: tăng liều adrenalin (0,4-1,5μg/kg/phút), nếu chưa đáp ứng, phối hợp noradrenaline để đạt huyết áp tâm trương bình thường. Nếu cung lượng tim thấp, phối hợp thêm dobutamine. ScvO2 ≥ 70%: truyền hoặc tăng liều noradrenalin 0,1-1 μg/kg/phút.

Hydrocortisone

c) Nếu tình trạng sốc vẫn không cải thiện

Xác định và điều trị các tình trạng tràn khí màng phổi, tràn dịch màng tim, suy giáp, mất máu, tăng áp lực ổ bụng, rối loạn/suy giảm miễn dịch, kiểm soát ổ nhiễm trùng, mô hoại tử.

d) Nếu thất bại với tất cả các trường hợp trên:

Xem xét thực hiện ECMO ( màng trao đổi oxy ngoài cơ thể) nếu có điều kiện.

e) Liều thuốc vận mạch sử dụng

• Adrenaline 0,05-2 g/kg/phút, có thể lên đến 5g/kg/phút
• Dobutamine 5-20g/kg/phút
• Dopamine 5-15g/kg/phút
• Noradrenaline 0,05-1g/kg/phút, có thể lên đến 5g/kg/phút
• Milrinone 0,3-0,75g/kg/phút, có thể lên đến 1g/kg/phút

f) Ba biện pháp cải thiện tình trạng ScvO2 < 70%

• Truyền dịch duy trì CVP 12-16 cmH2O
• Truyền máu nâng Hct > 30% hoặc Hb > 10g%. Trẻ sơ sinh truyền máu nâng Hb > 12 g%
• Tăng sức co bóp cơ tim: dobutamine hoặc milrinone hoặc levosimendan.

3.3. Bó chăm sóc tại khoa cấp cứu nhi trong 1-3 giờ đầu

• Kiểm soát hô hấp sớm: hỗ trợ hô hấp, đặt nội khí quản nếu trẻ có biểu hiện tăng công thở, tri giác xấu hơn.
• Lập 2 đường truyền tĩnh mạch dưới hỗ trợ siêu âm hoặc đèn soi mạch máu ngoại vi, hoặc tiêm tủy xương
• Truyền dịch chống sốc: dịch truyền chọn lựa ban đầu là điện giải
• Truyền thuốc vận mạch
• Điều chỉnh hạ đường huyết, hạ Calci huyết
• Kháng sinh sau cấy máu
• Đo và theo dõi CVP (dưới hướng dẫn siêu âm, huyết áp động mạch xâm lấn (HAĐMXL), đặt thông tiểu
• Xét nghiệm:
  • Xác định nhiễm trùng: huyết đồ, CRP/PCT, cấy máu, bệnh phẩm ngoài máu
  • Đánh giá độ nặng: khí máu động mạch, chức năng gan thận, ion đồ, đường huyết, Xquang phổi, bụng, siêu âm đánh giá chức năng tim, tổng phân tích nước tiểu
  • Theo dõi tình trạng sốc: Lactate/1-2 giờ, khí máu/giờ, ScvO2/ giờ trong 3 giờ đầu

3.4. Bó chăm sóc tại khoa hồi sức nhi 3-6 giờ tiếp theo

• Tiếp tục hỗ trợ hô hấp
• Tiếp tục hồi sức sốc theo mục tiêu cần đạt
• Tiếp tục thuốc vận mạch theo phác đồ
• Đo CVP, HAĐMXL, đặt thông tiểu nếu chưa thực hiện
• XN Lactate, KMĐM, ScvO2/ giờ x 3 giờ kế
• Đánh giá tình trạng nhiễm trùng, độ nặng nếu còn thiếu

Kháng sinh sử dụng trong vòng 1 giờ sau khi đã xác định tình trạng nhiễm khuẩn và cấy máu. Đường tĩnh mạch sẵn có trong cấp cứu sẽ thích hợp cho sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch. Chậm trễ sử dụng mỗi giờ thì tỷ lệ tử vong sẽ tăng lên. Chiến lược sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm cần được bắt đầu sớm nhất có thể. Lựa chọn kháng sinh dựa trên lâm sàng, nhận định sát về vi khuẩn, nấm, kết quả soi tươi, liều thuốc đủ mạnh để đảm bảo nồng độ hiệu quả, sau đó điều chỉnh theo kết quả kháng sinh đồ. Tuy nhiên chỉ định còn phụ thuộc vào: tiền sử bệnh, tiền sử dị ứng thuốc, bệnh mạn tính có sẵn, dịch tễ vi khuẩn địa phương tại bệnh viện đó.

• Điều chỉnh rối loạn điện giải: hạ natri máu, hạ kali máu, hạ calci máu
• Kiểm soát hạ đường huyết bằng truyền dịch pha có chứa điện giải, đường ưu trương (10-12,5%) đường truyền tĩnh mạch ngoại biên, cao hơn ở tĩnh mạch trung tâm, kiểm soát tăng đường huyết với mục tiêu giữ đường huyết < 180mg% bằng cách sử dụng insulin liều thấp 0.05IU/kg/giờ và tránh để hạ đường huyết. Theo dõi đường huyết mỗi 1-2 giờ đến khi ổn định, sau đó mỗi 4-6 giờ.
• Rối loạn đông máu: truyền huyết tương đông lạnh, kết tủa lạnh và tiểu cầu khi có xuất huyết trên lâm sàng và rối loạn đông máu trên xét nghiệm. Không có chỉ định truyền chế phẩm máu nếu không có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng.
• Toan chuyển hóa: thường là hậu quả của sốc nên cần điều trị tích cực sốc nhiễm trùng tránh để sốc kéo dài. Trong trường hợp toan hóa máu nặng pH < 7,2 và/hoặc HCO3- < 15 mmol/L, hoặc BE < -10, cần điều chỉnh bằng Bicarbonate.
• Immunoglobuline (IVIG) có hiệu quả trong hội chứng sốc độc tố hoặc sốc nhiễm trùng diễn tiến nặng trên cơ địa bình thường. liều 0,5g/kg/lần TTM.

Mục đích: điều trị suy thận cấp, loại bỏ Cytokine và các hóa chất trung gian.

Chỉ định lọc máu liên tục trong trường hợp suy thận cấp kèm huyết động học không ổn định và một trong những tiêu chuẩn sau đây:

• Rối loạn điện giải, kiềm toan mà không đáp ứng điều trị nội khoa
• Quá tải dịch, không đáp ứng với thuốc lợi tiểu (tăng > 10% cân nặng ban đầu)
• Hội chứng ure huyết cao

Chỉ định sớm phẫu thuật loại bỏ ổ mủ, trong trường hợp nặng vừa hồi sức vừa can thiệp ngoại khoa:

• Dẫn lưu ổ mủ
• Phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm trùng.

• Mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, tím tái, CRT mỗi 15 – 30 phút trong giai đoạn hồi sức sốc và sau đó mỗi 1-2 giờ trong 24 giờ đầu sau khi ra sốc.
• Theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ, nhập xuất/6-8 giờ
• Theo dõi CVP, huyết áp động mạch xâm lấn, HATB – CVP, ScvO2 ≥ 70%, Lactate, lactate clearance, khí máu pH, HCO3, BE mỗi giờ trong 6 giờ đầu, 4-6 giờ trong 24 giờ kế.
• Cung lượng tim, chỉ số cung lượng tim CI, SVV, SVR Độ bão hòa oxy mô SrO2/StO2 nếu có điều kiện.

Sốc nhiễm trùng ở trẻ là một bệnh rất nặng và đặc biệt vô cùng nguy hiểm. Đây là biến chứng của bệnh nhiễm trùng nặng, nếu không phát hiện sớm và xử trí kịp thời có thể gây nguy hiểm cho tính mạng trẻ. Việc chẩn đoán sốc và điều trị nhiễm khuẩn gặp nhiều khó khăn do không có một test đặc hiệu nào để chẩn đoán nhiễm trùng nặng. Vì thế khi trẻ có những dấu hiệu bất thường cha mẹ cần nhanh chóng đưa trẻ đi khám và điều trị.

Hệ thống Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là địa chỉ tiếp nhận và thăm khám các bệnh lý hô hấp mà trẻ sơ sinh cũng như trẻ nhỏ dễ mắc phải: sốt virus, sốt vi khuẩn, nhiễm khuẩn đường hô hấp, viêm phổi ở trẻ và nhiều bệnh lý cần cấp cứu kịp thời như sốc nhiễm khuẩn. Với trang thiết bị hiện đại, không gian vô trùng, giảm thiểu tối đa tác động cũng như nguy cơ lây lan bệnh. Cùng với đó là sự tận tâm từ các bác sĩ giàu kinh nghiệm chuyên môn với các bệnh nhi, giúp việc thăm khám không còn là nỗi trăn trở của các bậc cha mẹ.