Hướng dẫn đánh giá cụ thể về tim mạch ở bệnh nhân COVID-19 (Phần 2)

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Đào Kim Phượng - Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City

Bệnh nhân bị COVID-19 có thể có nguy cơ phát triển các biến chứng tim, đặc biệt là tổn thương tim cấp tính và rối loạn nhịp tim; tổn thương cơ tim cấp tính có thể gặp nhiều hơn ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch từ trước và liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.

Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) về các chiến lược chung để quản lý các tình trạng tim mạch trong đại dịch COVID-19 gồm:

• Nhập viện nên được giảm xuống
• Tăng công suất cho bệnh nhân COVID-19
• Giảm tiếp xúc của bệnh nhân cần các thủ tục đối với bệnh viện và môi trường xung quanh
• Giảm sự tiếp xúc của nhân viên y tế với những bệnh nhân có thể không có triệu chứng COVID-19
• Đề xuất phân loại các thủ thuật tim xâm lấn trong đại dịch COVID-19

• Can thiệp thiếu máu cơ tim: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên, nhồi máu cơ tim ST chênh lên ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao và nguy cơ cao, sốc tim
• Suy tim: Hỗ trợ tuần hoàn cơ học chống sốc tim nếu bệnh nhân < 65 tuổi loạn nhịp tim: Cấy máy tạo nhịp tim để điều trị blốc nhĩ thất có triệu chứng hoặc rối loạn chức năng nút xoang có triệu chứng với tạm dừng không tâm thu
• Bệnh van tim: Sửa van hoặc thay van cho van bị hỏng cấp tính (tự nhiên hoặc van giả) gây sốc, phẫu thuật bóc tách động mạch chủ hoặc chấn thương tim mạch, phẫu thuật thay van động mạch chủ (SAVR) ở một số bệnh nhân mất bù được chọn, hoặc nong van động mạch chủ bằng bóng làm cầu nối cấy ghép van động mạch chủ qua da (TAVI) chọc dò màng tim ở bệnh nhân chèn ép tim

• Bệnh tim thiếu máu cục bộ: Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên ở những bệnh nhân có nguy cơ vừa, đau thắt ngực không ổn định, can thiệp mạch vành qua da thân chính bên trái (PCI), can thiệp mạch vành qua da của mạch máu cuối cùng còn lại, suy tim thiếu máu cục bộ mất bù, đau thắt ngực loại IV hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên không phù hợp với can thiệp mạch vành qua da
• Suy tim: Ghép tim khẩn cấp
• Loạn nhịp tim: Cấy máy khử rung tim (ICD) trong trường hợp ngừng tim do nhịp nhanh thất kèm ngất, cắt đốt qua catheter cho nhịp nhanh thất tái phát / rung thất không chịu điều trị, cắt đốt qua ống thông để điều trị rung nhĩ với hội chứng Wolff-Parkinson-White cộng với tần số thất nhanh, rút điện cực chì trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoặc thay thế pin cho người bị phụ thuộc máy tạo nhịp suốt đời.
• Bệnh van tim: Ghép van động mạch chủ qua da để điều trị hẹp van động mạch chủ mất bù, sửa van hai lá qua máy (nếu không thích hợp để phẫu thuật) hoặc phẫu thuật van hai lá ở những bệnh nhân huyết động không ổn định với hở van 2 lá cấp tính, hở van hai lá hoặc động mạch chủ ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nguy cơ thuyên tắc cao ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hoặc phẫu thuật u nhầy nhĩ trái

• Bệnh tim thiếu máu cục bộ: Bệnh động mạch vành tiến triển với NYHA độ III hoặc các triệu chứng đau thắt ngực độ III, can thiệp mạch vành qua da theo giai đoạn của tổn thương không thủ phạm trong nhồi máu cơ tim có ST chênh lên, hoặc can thiệp mạch vành qua da cho bệnh động mạch vành gần trái
• Suy tim: Thiết bị hỗ trợ tâm thất trái
• Loạn nhịp tim: Cắt đốt qua ống thông để điều trị rung nhĩ cộng với nhịp thất nhanh
• Bệnh van tim: TAVI / SAVR (cấy ghép van động mạch chủ qua da/ phẫu thuật thay van động mạch chủ) ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng với diện tích van động mạch chủ < 0,6 cm2 và chênh áp trung bình > 60 mm Hg, TAVI / SAVR ở bệnh nhân có triệu chứng hẹp van động mạch chủ dòng chảy thấp (phân suất tống máu thất trái < 50%), hoặc phẫu thuật sửa van hai lá hoặc phẫu thuật van hai lá qua máy ở bệnh nhân hở van hai lá và suy tim sung huyết không thể ổn định
• Sinh thiết

• Bệnh tim thiếu máu cục bộ: Can thiệp cho tắc toàn bộ mãn tính, hội chứng mạch vành mạn tính với đau thắt ngực loại II ot NYHA
• Loạn nhịp tim: Cắt đốt chọn lọc và cấy thiết bị tim
• Bệnh van tim: TAVI / SAVR đối với hẹp động mạch chủ nặng có triệu chứng với diện tích van động mạch chủ < 1 cm2 và gradient xuyên trung bình > 40 mm Hg, TAVI / SVAR đối với hẹp động mạch chủ dòng chảy thấp chênh áp thấp có triệu chứng (phân suất tống máu thất trái > 50% ), hoặc phẫu thuật van hai lá hoặc sửa van 2 lá bằng can thiệp tim đối với chứng hở hai lá thứ phát với suy tim ổn định
• Đóng tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân ổn định
• Lỗ thông liên nhĩ đóng
• Đóng lỗ bầu dục
• Thông tim phải
• Thông tim đánh giá bệnh cơ tim giãn
• Cắt bỏ vách ngăn bằng cồn trong bệnh cơ tim phì đại

Nếu được coi là rủi ro rất cao: Thực hiện chiến lược xâm lấn ngay lập tức theo lộ trình quản lý nhồi máu cơ tim có ST chênh lên thông thường

Rủi ro rất cao được định nghĩa là bất kỳ:

• Huyết động không ổn định hoặc sốc tim
• Đau ngực tái phát hoặc liên tục khó điều trị y tế
• Rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim
• Biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim
• Suy tim cấp
• Tái phát đoạn ST chênh lên không liên tục

Nếu được coi là nguy cơ cao, được xác định là chẩn đoán nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên được thiết lập dựa trên troponin cộng với thay đổi ST / T động và / hoặc các triệu chứng tái phát:

• Xét nghiệm COVID-19 và chuyển đến bệnh viện trang bị COVID-19 để thực hiện chiến lược xâm lấn nếu dương tính
• Thực hiện chiến lược xâm lấn sớm < 24 giờ sau khi nhập viện nếu có thể

Nếu được coi là nguy cơ trung gian, được xác định khi chẩn đoán nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên cộng với ≥ 1 trong số: đái tháo đường hoặc suy thận, phân suất tống máu < 40% hoặc suy tim sung huyết, và đau thắt ngực sớm sau nhồi máu hoặc can thiệp qua da trước phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

• Xét nghiệm COVID-19 và chuyển đến bệnh viện trang bị COVID-19 để thực hiện chiến lược xâm lấn nếu dương tính
• Xem xét chẩn đoán khác cho nhồi máu cơ tim loại 1, chẳng hạn như nhồi máu cơ tim loại II, viêm cơ tim, hoặc tổn thương cơ tim do suy hô hấp, suy đa cơ quan hoặc hội chứng Takotsubo
• Xem xét chiến lược không xâm lấn, ưu tiên sử dụng chụp cắt lớp vi tính tim nếu có thiết bị và chuyên môn

Nếu được coi là rủi ro thấp, được định nghĩa là không thuộc các loại rủi ro khác

• Kiểm tra COVID-19
• Sử dụng chiến lược không xâm lấn

• Coi tất cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên dương tính với COVID-19
• Kiểm tra COVID-19 càng sớm càng tốt sau lần tiếp xúc y tế đầu tiên và muộn nhất là khi nhập viện chăm sóc đặc biệt
• Xem xét việc tái tưới máu hoàn toàn ngay lập tức nếu có chỉ định và tránh các thủ tục trung gian

• Chụp mạch vành xâm lấn vẫn cần thiết để điều trị, nhưng cần cân nhắc để giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện
• Kiểm tra COVID-19 khi nhập viện
• Coi tất cả bệnh nhân dương tính với COVID-19 cho đến khi có kết quả xét nghiệm
• Nếu âm tính với COVID-19, điều trị như bình thường, nhưng xét nghiệm lại COVID-19 nếu phát triển sốt hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng lâm sàng
• Nếu dương tính hoặc nghi ngờ dương tính với COVID-19: Xem xét hạn chế hơn với hỗ trợ tuần hoàn cơ học (MCS) và xem xét nguy cơ rối loạn đông máu liên quan đến nhiễm COVID-19
• Nếu hỗ trợ tuần hoàn cơ học được yêu cầu, oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) được ưu tiên cho hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời: Xem xét nhu cầu xử trí cụ thể đối với chấn thương phổi cấp tính, chẳng hạn như nằm sấp
• Xem thêm các chủ đề về sốc tim, ngừng tim và hỗ trợ tuần hoàn cơ học

Suy tim cấp tính có thể biến chứng theo đợt COVID-19 và chẩn đoán là cần thiết. Cơ chế cơ bản của suy tim cấp tính ở bệnh nhân COVID-19 có thể bao gồm thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính, nhồi máu hoặc viêm cơ tim, hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), chấn thương thận cấp tính và tăng thể tích tuần hoàn, bệnh cơ tim do căng thẳng hoặc rối loạn nhịp tim nhanh

• Xem xét để chẩn đoán biểu hiện lâm sàng bệnh tim mạch đã có từ trước, những phát hiện trên hình ảnh Xquang phổi, tăng mức peptide natri lợi niệu
• Siêu âm tim qua lồng ngực, nhưng xem xét nguy cơ nhiễm virus
• Xử trí suy tim cấp có thể tiến hành như bình thường bất kể tình trạng COVID-19

Nếu nghi ngờ ở những bệnh nhân bị COVID-19 và đau ngực khởi phát cấp tính, thay đổi đoạn ST, rối loạn nhịp tim và huyết động không ổn định, suy tim cấp và / hoặc sốc tim mà không có rối loạn tim mạch từ trước để đánh giá, chụp cắt lớp vi tính tim được ưu tiên sử dụng để loại trừ bệnh mạch vành, có thể sử dụng cộng hưởng từ tim và không nên sử dụng sinh thiết nội tâm mạc, không có khuyến cáo điều trị cụ thể viêm cơ tim ở bệnh nhân COVID-19

• Thay đổi điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển và / hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin không được chỉ định
• Quản lý nên tuân theo các khuyến nghị hướng dẫn hiện có mà không thay đổi trong đại dịch COVID-19

• Bệnh nhân nên tiếp tục theo dõi huyết áp tại nhà nếu có thể
• Kiểm tra lâm sàng định kỳ tại phòng khám không cần thiết trong đại dịch COVID-19

• Cân nhắc tạm thời ngừng thuốc hạ huyết áp ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp hoặc chấn thương thận dễ thương
• Xem xét theo dõi loạn nhịp tim và kiểm tra nồng độ kali huyết tương
• Nếu cần thông khí xâm nhập, chỉ cần dùng đường tiêm thuốc hạ huyết áp nếu bệnh nhân bị tăng huyết áp nặng kéo dài

• Xem xét chống đông dự phòng ở tất cả bệnh nhân nhập viện với COVID-19
• Thuyên tắc phổi có thể được xem xét ở bệnh nhân COVID-19 nếu hô hấp xấu đi bất ngờ, nhịp tim nhanh mới hoặc không giải thích được, tụt huyết áp không phải do rối loạn nhịp tim nhanh, giảm thể tích tuần hoàn hoặc nhiễm trùng huyết, thay đổi điện tâm đồ gợi ý thuyên tắc phổi, dấu hiệu của huyết khối tĩnh mạch sâu
• Nếu thuyên tắc phổi được xác nhận, quản lý theo hướng dẫn hiện hành dựa trên phân tầng rủi ro thuyên tắc phổi bất kể nhiễm COVID-19

• Xem xét giám sát từ xa và hoãn các thủ tục thường qui càng nhiều càng tốt ở bệnh nhân nhập viện với rung nhĩ và / hoặc cuồng nhĩ mà huyết động không ổn định, cân nhắc ngừng thuốc chống loạn nhịp và bắt đầu liệu pháp kiểm soát tốc độ.
• Những người bị bệnh nặng, huyết động không ổn định do nhịp nhanh thất / rung thất hoặc rung nhĩ / cuồng nhĩ, amiodarone tĩnh mạch được ưu tiên, nhưng nên tránh sử dụng kết hợp với hydroxychloroquine và azithromycin
• Xem xét nguy cơ bị xoắn đỉnh nếu sử dụng thuốc kéo dài QT để điều trị COVID-19, đặc biệt khi kết hợp với thuốc chống loạn nhịp tim, bất thường điện giải, rối loạn chức năng thận và / hoặc nhịp tim chậm nếu xảy ra xoắn đỉnh, rút ​​tất cả các thuốc kéo dài QT, mức kali mục tiêu > 4,5 mEq / L, truyền magie tĩnh mạch và tăng nhịp tim
• Xem xét siêu âm tim để đánh giá chức năng thất và sự liên quan của cơ tim ở bệnh nhân loạn nhịp thất ác tính mới không liên quan đến kéo dài QT sau khi hồi phục từ COVID-19, đánh giá lại xử trí ở bệnh nhân cuồng nhĩ / rung nhĩ, bao gồm thuốc để kiểm soát tốc độ, kiểm soát nhịp, chống đông kéo dài dựa trên điểm CHA2DS2-VAC, và cần tạo nhịp vĩnh viễn, cắt bỏ ống thông và / hoặc máy khử rung tim cấy ghép / máy khử rung tim đeo được.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec với hệ thống cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia, bác sĩ nhiều năm kinh nghiệm trong khám điều trị bệnh, người bệnh hoàn toàn có thể yên tâm thăm khám và điều trị tại Bệnh viện.

Tài liệu tham khảo

World Health Organization (WHO) technical documents on coronavirus disease (COVID-19) can be found at WHO Coronavirus Disease (COVID-19)

North American Society Leadership guidance on safe reintroduction of cardiovascular services during the COVID-19 pandemic can be found in J Am Coll Cardiol 2020 Apr 30 early onlinefull-text, also published in Ann Thorac Surg 2020 Apr 30 early onlinefull-text

Society for Cardiovascular Angiography and Interventions/American College of Cardiology/American College of Emergency Physicians (SCAI/ACC/ACEP) consensus statement on management of acute myocardial infarction during the COVID-19 pandemic can be found in J Am Coll Cardiol 2020 Apr 21 early onlinefull-text

Heart Rhythm Society/American College of Cardiology/American Heart Association (HRS/ACC/AHA) guidance on cardiac electrophysiology during coronavirus (COVID-19) can be found in Heart Rhythm 2020 Apr 1 early onlinefull-text and in Circulation 2020 May 26;141(21):e823

American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society (ACC/AHA/HRS) joint statement on considerations for drug interactions on QTc in exploratory COVID-19 treatment can be found in Circulation 2020 Apr 8 early online

American Heart Association (AHA) interim guidance on healthcare providers during COVID-19 outbreak: CPR and emergency cardiovascular care can be found at AHA 2020 Mar PDF

Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) guidance on use of cardiac computed tomography (CT) during COVID-19 pandemic can be found in J Cardiovasc Comput Tomogr 2020 Mar;14(2):101full-text

Heart Failure Society of America/American Heart Association/American College of Cardiology (HFSA/AHA/ACC) joint statement on use of renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) antagonists can be found at ACC 2020 Mar 17

American Heart Association/American Academy of Pediatrics/American Association for Respiratory Care/American College of Emergency Physicians/Society of Critical Care Anesthesiologists/American Society of Anesthesiologists (AHA/AAP/AARC/ACEP/SCCA/ASA) interim guidance on basic and advanced life support in adults, children, and neonates with suspected or confirmed COVID-19 can be found in Circulation 2020 Apr 9 early online

American College of Surgeons (ACS) guidance on triage of cardiac surgery patients can be found at ACS 2020 Mar 24 PDF

American College of Cardiology/Society of Cardiovascular Angiography and Intervention (ACC/SCAI) guidance on catheterization laboratory considerations during COVID-19 pandemic can be found in J Am Coll Cardiol 2020 May 12;75(18):2372

American Society of Echocardiography (ASE) statement on protection of patients and echocardiography service providers during COVID-19 pandemic can be found at ASE 2020 Apr 1 PDF

American Society of Nuclear Cardiology/Society for Nuclear Medicine and Molecular Imaging (ASNC/SNMMI) information statement on guidance and best practices for nuclear cardiology laboratories during COVID-19 pandemic can be found in J Nucl Cardiol 2020 May 15 early onlinefull-text