Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van tim

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Bác sĩ Nguyễn Văn Dương - Bác sĩ Tim mạch can thiệp - Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là một bệnh nhiễm trùng nội tâm mạc, là lớp lót bên trong của buồng tim và van tim. Nếu không được điều trị nhanh chóng, viêm nội tâm mạc có thể làm hỏng hoặc phá hủy van tim và dẫn đến các biến chứng đe dọa tính mạng.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van tim là tình trạng nhiễm trùng ở nội mạc tim do vi khuẩn hoặc vi nấm và một số trường hợp hiếm do Rickettsia, Chlamydia.

Trong đó, bản chất của bệnh là tạo mảng sùi ở nội mạc tim, thường xảy ra ở van tim, có thể có ở chỗ khuyết do thông liên thất hoặc nội mạc thành tim vị trí bất kỳ. Bệnh cũng có thể ở nội mạc ống thông động mạch hay tĩnh mạch nên còn gọi là viêm động mạch.

Bệnh thường nặng, gây tử vong do suy tim cấp nếu không được điều trị. Thậm chí, dù điều trị đúng và sớm thì tử vong vẫn còn ở mức rất cao, tùy theo nguyên nhân gây bệnh và cơ địa người bệnh.

Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van tim chủ yếu là sử dụng kháng sinh kết hợp với các thuốc hỗ trợ tim mạch thông thường, giống như các trường hợp tổn thương tim mà không do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

Trong đó, việc khởi động kháng sinh trị liệu cần tuân thủ các nguyên tắc điều trị sau:

• Phân lập vi khuẩn trước khi dùng thuốc để tìm tác nhân gây bệnh, làm kháng sinh đồ. Nên xác định nồng độ ức chế tối thiểu, nồng độ diệt khuẩn tối thiểu nếu được.
• Bệnh nhân nặng có diễn tiến cấp tính thì cần cấy máu ngay 3 mẫu trong khoảng thời gian 1-2 giờ và sau đó bắt đầu điều trị kháng sinh ngay theo kinh nghiệm. Lúc này, việc trì hoãn dùng thuốc chỉ chờ để lấy bệnh phẩm làm cấy máu chứ không chờ kết quả cấy máu.
• Chọn kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn, không chọn loại kiềm khuẩn.
• Dùng liều cao để đạt nồng độ hữu hiệu trong sùi và kéo dài ít nhất trong 4 đến 6 tuần để bảo đảm không tái phát.
• Dùng đường tĩnh mạch để đạt nồng độ cao trong huyết thanh.
• Khoảng cách giữa các lần tiêm tùy vào thời gian bán hủy của thuốc.

Trước khi có kết quả cấy máu, việc chọn lựa kháng sinh tùy thuộc vào tính chất bệnh là cấp hoặc bán cấp, ổ nhiễm trùng tiên phát, đường vào vi khuẩn và bệnh nhân có van tự nhiên hay van nhân tạo, bệnh nhân có tiêm chích ma túy tĩnh mạch hay dùng thuốc tiêm truyền tĩnh mạch hay không... Sau khi có kết quả cấy máu, nếu người bệnh đáp ứng lâm sàng tốt thì không thay đổi điều trị, kể cả khi cấy máu cho kết quả âm tính. Ngược lại, nếu các triệu chứng lâm sàng không đáp ứng thì cần nhanh chóng tiến hành đổi kháng sinh theo kết quả cấy máu và kháng sinh đồ.

Chỉ định phẫu thuật sớm trong thời gian bắt đầu nằm viện và trước khi hoàn tất liệu trình kháng sinh cần được đặt ra nhằm phối hợp kiểm soát nhiễm trùng và cải thiện chức năng tim mạch khi bệnh nhân có một trong các tình trạng sau đây:

• Dấu hiệu suy tim.
• Cân nhắc trong trường hợp nguyên nhân viêm nội tâm mạc do nấm hoặc tác nhân kháng thuốc cao, ví dụ Enterococus kháng vancomycin, trực khuẩn Gr âm đa kháng thuốc
• Biến chứng block dẫn truyền, áp-xe vòng van hoặc động mạch chủ, tổn thương xuyên thủng cấu trúc
• Bằng chứng nhiễm trùng dai dẳng với biểu hiện vi khuẩn tồn tại hoặc sốt kéo dài từ trên 5 đến 7 ngày khi đã loại trừ nhiễm trùng nơi khác và sau khi sử dụng kháng sinh thích hợp
• Thuyên tắc tái phát, mảng sùi lớn và dai dẳng mặc dù đã điều trị kháng sinh thích hợp

• Hở van 2 lá nặng và mảng sùi từ trên 10mm di động khá
• Đối với bệnh nhân có van nhân vạo và có dấu hiệu suy tim do dính van, lỗ rò trong tim hoặc rối loạn chức năng van nhân tạo nặng.

Trong khi đó, việc phẫu thuật van tim cho bệnh nhân có thuyên tắc trước đó gây ra xuất huyết não và đột quỵ não chỉ được cân nhắc nếu có bằng chứng mảng sùi còn tồn tại sau khi đã loại trừ xuất huyết não diễn tiến bằng hình ảnh học và tổn thương thần kinh không nặng. Ngược lại, những bệnh nhân có đột quỵ nặng và xuất huyết não lại phải trì hoãn phẫu thuật ít nhất bốn tuần sau đó.

Trong viêm nội tâm mạc, các khối vi khuẩn và các mảnh tế bào sẽ hình thành trong tim tại vị trí nhiễm trùng. Những khối này, thường gọi là sùi, có thể vỡ ra và di chuyển đến não, phổi, nội tạng trong ổ bụng, thận hoặc tay chân của bạn. Theo đó, viêm nội tâm mạc có thể gây ra một số biến chứng như sau:

• Phá hủy cấu trúc của van tim, tạo ra tiếng thổi trong tim khi tổn thương van tim và gây suy tim
• Đột quỵ do nhồi máu não
• Động kinh
• Yếu liệt
• Áp-xe phát triển trong tim, não, phổi và các cơ quan khác
• Thuyên tắc phổi, khi sùi di chuyển đến phổi và gây tắc động mạch phổi
• Tổn thương thận
• Lách to.

Vì nguy cơ cao mắc phải viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van tim, bệnh nhân có các tình trạng tim mạch như sau thì được khuyến cáo dự phòng:

• Có van tim nhân tạo: sinh học, cơ học, tự thân
• Từng có tiền sử bị nội tâm mạc nhiễm trùng
• Bệnh tim bẩm sinh
• Bệnh nhân sau ghép tim

Việc dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van tim ngoài ra các trường hợp nêu trên là hoàn toàn không được khuyến cáo. Lúc này, khuyến cáo dự phòng kháng sinh sử dụng chỉ một liều trước thủ thuật từ 30 đến 60 phút cần chỉ định cho các thủ thuật răng miệng mà có ảnh hưởng đến nướu răng, chu vi răng, niêm mạc miệng hay các thủ thuật ở đường hô hấp, da bị nhiễm trùng, mô cơ xương. Ngoài ra, không khuyến cáo dự phòng nếu bệnh nhân cần làm các thủ thuật đường tiêu hóa, sinh dục hay các thủ thuật khác như dùng dụng cụ sắc nhọn xuyên qua tai hoặc bất kỳ bộ phận nào trên cơ thể, kể cả đặt dụng cụ âm đạo, cắt bỏ tử cung.

Nói tóm lại, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van tim là một bệnh lý nhiễm trùng tại tim tương đối hiếm gặp trong cộng đồng nhưng lại xảy ra với mức độ nặng nề. Trong đó, việc thường xuyên thăm khám định kỳ, tầm soát các bất thường tại tim để chủ động đề phòng là một biện pháp cần làm, nhằm đảm bảo sức khỏe lâu dài cho chính mình và người thân.