Phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp

Phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp là việc lựa chọn và sử dụng các thuốc một cách phù hợp nhất để có thể đưa được huyết áp về mức mục tiêu. Khi phối hợp cần tuân theo các nguyên tắc nhất định để tránh ảnh tới cơ thể.

Tăng huyết áp có nguy cơ gây ra nhiều biến chứng trên các cơ quan đích mà biểu hiện lâm sàng rất khó có thể nhận biết. Tăng huyết áp cần điều trị khi huyết áp không đạt hiệu quả dù đã thay đổi lối sống, chế độ ăn uống.

Người ta nhận thấy ở nhiều người khi dùng đơn lẻ một thuốc huyết áp thường khó duy trì được mức huyết áp mục tiêu. Vì vậy, áp dụng chiến lược phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp đã trở nên ngày càng thông dụng nhằm đạt được trị số huyết áp mong muốn đồng thời giúp bảo vệ mạch máu não, thận và tim. Một số lý do khiến người bệnh cần phải phối hợp thuốc bao gồm:

• Đơn trị liệu là điều trị tiêu chuẩn ban đầu được lựa chọn để kiểm soát huyết áp ở hầu hết các bệnh nhân tăng huyết áp. Nhưng việc dùng đơn trị liệu lại không kiểm soát được huyết áp trong 40 – 60% bệnh nhân và có hơn 60% bệnh nhân cần phải dùng trên 2 thuốc để kiểm soát huyết áp. Do đó, nếu như sau khoảng 3-4 tuần điều trị mà huyết áp không đạt được chỉ số mong muốn cần phải có biện pháp tăng liều hay phối hợp thuốc.
• Đối với những trường hợp tăng huyết áp độ II và độ III hay tăng huyết áp độ I có tổn thương cơ quan đích cần phải phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp từ đầu.

Việc phối hợp thuốc mang lại hiệu quả và giảm nguy cơ bệnh lý khác cao hơn so với việc tăng liều một thuốc. Nghiên cứu thấy việc phối hợp 2 thuốc giúp làm giảm huyết áp nhiều hơn xấp xỉ 5 lần so với việc tăng gấp đôi liều của 1 thuốc.

Ngoài ra, lợi ích của điều trị đa thuốc là giúp tăng hiệu quả hạ áp, giảm tác dụng phụ của thuốc, có thể cải thiện độ dung nạp của bệnh nhân, giảm biến cố tim mạch và tử vong do biến cố đó.

2.1 Nguyên tắc phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp

• Đánh giá những nguy cơ tổng quát của người bệnh trước khi điều trị để xác định xem bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp, vừa, cao hay nguy cơ rất cao. Để chọn lựa và phối hợp thuốc.
• Đảm bảo việc dùng các thuốc không gây ra hạ huyết áp quá nhanh.
• Điều trị thuốc hạ huyết áp phải lâu dài, khi đạt được mục đích điều trị tìm liều duy trì thích hợp.
• Cần bệnh nhân tuân thủ chế độ điều trị và kết hợp với các biện pháp không dùng thuốc..
• Phối hợp thuốc cần dựa trên cơ chế tác dụng sinh lý bệnh. Các thuốc tác dụng qua 3 cơ chế gồm: Giảm thể tích tuần hoàn gồm các nhóm lợi tiểu; giảm nhịp tim gồm chẹn beta và chẹn kênh canxi; Giảm kháng lực của mạch, như các thuốc ức chế hệ renin (ức chế men chuyển, ức chế thụ thể), dãn cơ trơn (chẹn kênh calcium Dihydropyridine và chẹn thụ thể a) và dãn mạch trực tiếp (hydralazine, minoxidil). Nên phối hợp thuốc cơ chế khác nhau để có tác dụng cộng hưởng, hoặc ít nhất không ảnh hưởng đến tác dụng của nhau.
• Việc phối hợp thuốc phải không ảnh hưởng xấu lên yếu tố nguy cơ khác, cũng như cơ quan đích mà nó có tác dụng hạ áp.
• Phối hợp cần tăng dần từng thuốc, chứ không cùng lúc phối hợp cả 3 thuốc.

2.2 Cách phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp

Các loại thuốc được phối hợp với nhau đều đã được trải qua nghiên cứu và đánh giá, theo dõi các nguy cơ bệnh trên thực tế.

Chiến lược phối hợp hai thuốc

Đối với những người cần phải dùng phối hợp hai thuốc ngay từ đầu thì thuốc phối hợp đầu tiên được lựa chọn là Thuốc ức chế men chuyển(ACEI)/ thuốc đối kháng thụ thể Angiotensin(ARB) kết hợp với chẹn kênh calcium.

Đối với những bệnh nhân đã dùng phối hợp ACEI/ARB với thuốc lợi tiểu không hiệu quả, nên dừng lợi tiểu và thay bằng chẹn kênh calcium.

Các phối hợp khác thường dùng như các biện pháp thay thế lựa chọn đầu tiên:

• Lợi tiểu kết hợp với ARB/ACEI/chẹn kênh calcium.
• Chẹn beta kết hợp với chẹn kênh calcium có tác dụng giãn mạch.
• Phối hợp lợi tiểu với thuốc chẹn beta nên tránh ở các bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa và bệnh nhân nguy cơ tiểu đường cao, trừ khi được chỉ định có lý do đặc biệt. Bởi vì điều này làm tăng nguy cơ mắc bệnh tiểu đường.

Chiến lược phối hợp 3 thuốc điều trị huyết áp

Bệnh nhân tăng huyết áp có kèm bệnh tiểu đường hoặc bệnh thận mạn, tăng huyết áp lâu năm là những đối tượng có thể cần dùng phối hợp 3 thuốc trở lên.

Bởi vì hiện này có ít số liệu đánh giá về việc sử dụng 3 thuốc huyết áp trở lên. Do đó, thuốc chủ yếu dựa trên kinh nghiệm của thầy thuốc.

Khi bệnh nhân dùng 2 thuốc huyết áp mà không hiệu quả, chúng ta có cách giải quyết như: tăng dần liều lượng của một trong hai thuốc đang dùng, thay thế một trong hai thuốc đang sử dụng bằng thuốc khác, thêm một thuốc thứ 3.

Phối hợp 3 thuốc phối hợp dùng trong 5 nhóm thuốc sau: Ức chế men chuyển(ACEi), ức chế thụ thể Angiotensin(ARB), lợi tiểu thiazide, chẹn kênh calcium và chẹn beta giao cảm. Ví dụ kết hợp ban đầu là ACEi/ ARB với thuốc chẹn kênh canxi thì:

• Tiếp theo thường thuốc thứ 3 thường sẽ là thuốc lợi tiểu nếu chưa sử dụng trước đó và không có chống chỉ định.
• Thuốc thứ 3 cũng có thể sử dụng chẹn β nếu có chỉ định bắt buộc hoặc nhóm khác chống chỉ định.
• Không phối hợp ACEi và ARB trên một bệnh nhân.

Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp với 4 thuốc

Nếu 3 thuốc huyết áp đã điều chỉnh liều tăng dần các thuốc và thay thế thuốc nhưng không hiệu quả và bệnh nhân đã tầm soát kỹ các nguyên nhân có thể gây ra tăng huyết áp thì thuốc thứ 4 sẽ là:

• Thêm lợi tiểu kháng aldosterone (spironolactone hay eplerenone).
• Thêm thuốc thứ 4 trong nhóm thuốc đầu tiên như: Đang dùng lợi tiểu với ACEIs/ARB và chẹn beta thì bổ sung chẹn kênh calcium; nếu đang dùng lợi tiểu + chẹn kênh calcium và thuốc ACEIs/ARB thì thêm chẹn beta.
• Trong trường hợp không thể thêm được các thuốc lựa chọn hàng đầu mới tiếp đến thêm các thuốc hàng 2 như chẹn alpha, giãn mạch trực tiếp...

Thực hiện đúng các chỉ định dùng thuốc để đảm bảo việc đưa được huyết áp về mức mục tiêu.

Khi phối hợp thuốc người bệnh cần được thăm khám và đánh giá định kỳ để phát hiện các bất thường trên cơ thể do thuốc gây ra. Khi huyết áp đạt mức mục tiêu, bác sĩ có thể thực hiện chiến lược giảm dần thuốc để làm sao lượng thuốc thấp nhất mà vẫn đảm bảo được huyết áp ổn định.

Việc dùng nhiều thuốc với nhau có thể làm tăng nguy cơ hạ áp tư thế, bạn cần thay đổi tư thế một cách chậm và cần tập thói quen này. Đừng bỏ qua việc điều chỉnh lối sống và chế độ ăn uống, duy trì cân nặng hợp lý để giúp kiểm soát huyết áp tốt hơn.

Phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp là điều cần thiết để người bệnh có thể duy trì huyết áp ổn định, giảm nguy cơ biến chứng do tăng huyết áp gây ra. Mọi chiến lược này đều cần có sự tư vấn và quyết định của bác sĩ, bạn không tự ý chỉnh thuốc.