Vai trò của Somatropin trong hội chứng ruột ngắn

Bài viết bởi Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Mục tiêu quan trọng khi điều trị bệnh nhân hội chứng ruột ngắn (hội chứng ruột ngắn ) cần nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch hoặc hỗ trợ dịch là giảm sự phụ thuộc vào hỗ trợ này và loại bỏ hoàn toàn việc sử dụng các thuốc này bất cứ khi nào có thể.

Sử dụng dinh dưỡng ngoài ruột trong hội chứng ruột ngắn có liên quan đến việc giảm chất lượng cuộc sống và một số biến chứng phát sinh từ không chỉ từ dinh dưỡng ngoài ruột, mà cả ống thông được sử dụng để truyền cho dinh dưỡng ngoài ruột. Những biến chứng này có thể bao gồm nhiễm trùng máu liên quan đến ống thông và huyết khối tĩnh mạch, bệnh xương chuyển hóa, bệnh gan và suy thận.

Mục tiêu quan trọng khi điều trị bệnh nhân hội chứng ruột ngắn cần hỗ trợ qua đường tĩnh mạch (tức là dinh dưỡng ngoài ruột hoặc dịch truyền tĩnh MẠCH) là giảm sự phụ thuộc vào hỗ trợ này và bất cứ khi nào có thể, loại bỏ hoàn toàn việc sử dụng nó. Nhu cầu của dinh dưỡng ngoài ruột giảm khi ruột thích nghi sau khi cắt bỏ, cho phép hấp thụ chất dinh dưỡng và chất lỏng nhiều hơn. Hơn 50% người lớn mắc bệnh hội chứng ruột ngắn có thể ngưng hoàn toàn dinh dưỡng ngoài ruột trong vòng 5 năm sau khi được chẩn đoán. Ngược lại, xác suất loại bỏ việc sử dụng dinh dưỡng ngoài ruột là <6% nếu không được thực hiện thành công trong 2 năm đầu tiên sau lần cắt ruột cuối cùng của cá nhân. Một số yếu tố lâm sàng có thể đóng vai trò là những yếu tố tiên đoán hữu ích về sự thành công của việc loại bỏ việc sử dụng dinh dưỡng ngoài ruột trong hội chứng ruột ngắn. Sự hiện diện của ruột kết và chiều dài còn lại của ruột non chức năng là những yếu tố quan trọng nhất. Nhu cầu vĩnh viễn của dinh dưỡng ngoài ruột thường xảy ra khi có <50-70 cm ruột non với ruột kết liên tục hoặc <100-150 cm ruột non khi không có ruột kết.

Tiếp theo giai đoạn 2 - 3 năm đường ruột thích nghi tốt nhất sau khi cắt bỏ đoạn ruột, giai đoạn duy trì / ổn định nội môi bắt đầu mà không có sự thích nghi tự phát nào của ruột được cho là xảy ra. Suy ruột thường được coi là vĩnh viễn khi dinh dưỡng ngoài ruột được yêu cầu sau giai đoạn này. Người ta rất quan tâm đến việc sử dụng các yếu tố tăng trưởng ở những bệnh nhân bị hội chứng ruột ngắn không thể đạt được sự độc lập với đường ruột trong giai đoạn thích nghi mặc dù đã tối ưu hóa chế độ ăn uống và quản lý y tế. Sự hiểu biết hiện tại về quá trình thích nghi đã dẫn đến việc nghiên cứu các hormone, chất dinh dưỡng và các yếu tố tăng trưởng trong các mô hình thử nghiệm và ở người với hội chứng ruột ngắn . Một số tác nhân dược lý đã được chứng minh là gây ra các đặc tính dinh dưỡng trên biểu mô ruột ở các mô hình động vật của hội chứng ruột ngắn .

Mục tiêu quan trọng khi điều trị bệnh nhân hội chứng ruột ngắn cần nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch hoặc hỗ trợ dịch là giảm sự phụ thuộc vào hỗ trợ này và loại bỏ hoàn toàn việc sử dụng các thuốc này bất cứ khi nào có thể. Người ta rất quan tâm đến việc sử dụng các yếu tố tăng trưởng ở những bệnh nhân bị hội chứng ruột ngắn không thể đạt được sự độc lập với đường ruột trong giai đoạn thích nghi mặc dù đã tối ưu hóa chế độ ăn uống và quản lý y tế. Một số tác nhân dược lý đã được chứng minh là gây ra các đặc tính dinh dưỡng trên biểu mô ruột. Trong phần này chúng tôi sẽ tập trung vào somatropin, một loại hormone tăng trưởng tái tổ hợp ở người và teduglutide, một chất tương tự peptide-2 glucagon ở người tái tổ hợp, các yếu tố dinh dưỡng hiện đã được phê duyệt sẵn có để sử dụng làm chất hỗ trợ dinh dưỡng đường ruột ở hội chứng ruột ngắn .

Trong một loạt trường hợp tiềm năng, không được kiểm soát gần đây, Zhu và các đồng nghiệp đã sử dụng một chương trình điều trị tương tự và cho kết quả rất giống nhau, kéo dài. Sau đó, một thử nghiệm tiền cứu, ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược pha III được thực hiện tại 2 trung tâm sau đó đã được thực hiện. Bốn mươi mốt bệnh nhân hội chứng ruột ngắn phụ thuộc dinh dưỡng ngoài ruột (hầu hết có đại tràng trong liên tục) đã được ghi danh và nghiên cứu trong một cơ sở giống bệnh nhân nội trú trong 6 tuần; 2 tuần ăn kiêng và dùng thuốc (tức là thuốc chống tiêu chảy và thuốc ức chế bơm proton) và ổn định dinh dưỡng ngoài ruột , sau đó là thời gian điều trị 4 tuần.

Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 3 nhóm: somatropin (0,10 mg / kg tiêm dưới da một lần mỗi ngày) với glutamine, somatropin không có glutamine và giả dược với glutamine. Giảm đáng kể ở cả hai nhóm được điều trị bằng hormone tăng trưởng theo yêu cầu dinh dưỡng ngoài ruột (điểm cuối chính), bao gồm thể tích dinh dưỡng ngoài ruột, năng lượng dinh dưỡng ngoài ruột và tần suất truyền dinh dưỡng ngoài ruột vào cuối giai đoạn điều trị 4 tuần.

Tuy nhiên, mức độ giảm dinh dưỡng ngoài ruột vẫn giảm đáng kể trong suốt thời gian quan sát 12 tuần ở nhóm somatropin chỉ với glutamine; quan trọng là nhóm này cũng giảm được khoảng 5 kg. Mặc dù có thể dung nạp, nhưng phù ngoại biên và các phàn nàn về cơ xương vẫn phổ biến ở nhóm được điều trị bằng somatropin. Trên cơ sở bằng chứng này, và sự an toàn của chương trình điều trị, FDA đã phê duyệt việc sử dụng somatropin vào tháng 12 năm 2003 như một biện pháp hỗ trợ ngắn hạn (4 tuần) cho quá trình ngưng dinh dưỡng ngoài ruột ở bệnh nhân hội chứng ruột ngắn . Cho đến nay, somatropin vẫn chưa được Cơ quan Dược phẩm Châu Âu chấp thuận cho chỉ định này.

Mặc dù các báo cáo về sự thành công với hormone tăng trưởng, nghiên cứu cân bằng dinh dưỡng ngẫu nhiên, có kiểm soát đã tìm thấy bằng chứng mâu thuẫn về sự hấp thụ dinh dưỡng và trọng lượng ướt khi sử dụng kết hợp somatropin và glutamine này (nhưng không có chế độ ăn kiêng hoặc tối ưu hóa thuốc thông thường). Điều này đã dẫn đến nhiều hoài nghi xung quanh lợi ích lâu dài của phương pháp này và việc sử dụng nó trên lâm sàng vẫn còn nhiều tranh cãi.

Ngoài ra, các tác dụng phụ của somatropin bao gồm phù ngoại vi, đau khớp và hội chứng ống cổ tay là đáng kể, hạn chế hơn nữa việc áp dụng nó vào thực hành lâm sàng. Mối quan tâm tồn tại về khả năng tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng ở những bệnh nhân đang dùng somatropin nếu phải sử dụng trong thời gian dài hơn. Cuối cùng, người ta cũng lo ngại về tính khả thi của việc sao chép các kết quả của thử nghiệm quan trọng trong một môi trường cấp cứu mà không có sự theo dõi và tư vấn hàng ngày tương tự. Rõ ràng, việc tiếp nhận một bệnh nhân trong 4 tuần để tối ưu hóa chế độ ăn uống, hydrat hóa và liệu pháp y tế và sử dụng somatropin sẽ là một thách thức khá lớn trong môi trường chăm sóc sức khỏe hiện nay.

Somatropin được chống chỉ định ở những bệnh nhân bị ung thư đang hoạt động và những người bị bệnh nặng. Nó có liên quan đến viêm tụy cấp, rối loạn dung nạp glucose, đái tháo đường týp 2, hội chứng ống cổ tay và viêm khớp. Ở Mỹ, chi phí cho một liệu trình 4 tuần somatropin là khoảng 20.000 đô la. Một phân tích kinh tế về chi phí chăm sóc sức khỏe liên quan đến việc sử dụng hormone tăng trưởng ước tính tiết kiệm được trong 2 năm là 85.474 USD với giả định rằng 34% bệnh nhân được điều trị bằng hormone tăng trưởng loại bỏ việc sử dụng dinh dưỡng ngoài ruột trong vòng 6 tuần điều trị và 31% vẫn không sử dụng dinh dưỡng ngoài ruột sau 2 năm. Tuy nhiên, hãy nhớ rằng bệnh nhân trong thử nghiệm lâm sàng được nghiên cứu trong điều kiện nội trú (mặc dù không phải bệnh viện), và được thăm khám và giáo dục / tư vấn hàng ngày; chi phí không được tính vào số tiền nói trên. Nó đã không được áp dụng rộng rãi vào thực hành lâm sàng hơn một thập kỷ sau khi được phê duyệt. Hơn nữa, vai trò của (các) liệu trình lặp lại hoặc điều trị kéo dài với somatropin cần được nghiên cứu thêm.

Tài liệu tham khảo

1. Messing B, Crenn P, Beau P, et al. Long-term survival and parenteral nutrition dependence in adult patients with the short bowel syndrome. Gastroenterology 1999;117:1043-1050.
2. Amiot A, Messing B, Corcos O, et al. Determinants of home parenteral nutrition dependency and survival of 268 patients with non-malignant short bowel syndrome. Clin Nutr 2013;32:368-74.
3. Byrne TA, Persinger RL, Young LS, et al. A new treatment for patients with short-bowel syndrome: growth hormone, glutamine, and a modified diet. Ann Surg 1995;222:243-254.
4. Byrne TA, Cox S, Karimbakas M, et al. Bowel rehabilitation: an alternative to long-term parenteral nutrition and intestinal transplantation for some patients with short bowel syndrome. Transplant Proc 2002;34:887-890.