Tiếp cận chẩn đoán viêm đại tràng vi thể

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Viêm đại tràng vi thể là tình trạng viêm đại tràng mãn tính, bệnh thường có biểu hiện lâm sàng là tiêu chảy mạn tính nhưng hình ảnh nội soi dạ dày đại tràng bình thường. Do đó, việc chẩn đoán thường dựa trên mô bệnh học.

Viêm đại tràng vi thể gồm có hai chẩn đoán riêng biệt, đó là viêm đại tràng collagenous và viêm đại tràng tế bào lympho. Bệnh là tên gọi mô tả sự thay đổi của niêm mạc đại tràng, tuy nhiên không phải do nguyên nhân nhiễm trùng. Bệnh thường gây ra tình trạng tiêu chảy mãn tính, không kèm theo máu, ảnh hưởng đến phụ nữ hơn nam giới.

Trong một số trường hợp, viêm đại tràng vi thể có thể bị nhầm lẫn với một số bệnh như celiac, hội chứng ruột kích thích hoặc viêm ruột.

Thông thường, không thể phân biệt được giữa viêm đại tràng lympho và viêm đại tràng collagen. Triệu chứng nổi bật chính là tình trạng tiêu chảy mạn tính (trên 4 tuần), không có máu lẫn trong phân. Tình trạng phân toàn nước khiến cho bệnh nhân có cảm giác cần đi ngoài hoặc đại tiện không tự chủ.

Trong một số trường hợp nặng, bệnh nhân viêm đại tràng vi thể có thể đi ngoài trên
15 lần/ngày, nhưng tình trạng mất nước nặng, rối loạn điện giải và các biến chứng khác ít gặp. Ở giai đoạn bệnh tiến triển, viêm đại tràng vi thể ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Đau bụng cũng là một triệu chứng hay gặp khi bị viêm đại tràng vi thể. Người bệnh thường có cảm giác khó chịu hoặc đau quặn bụng. Tuy nhiên, việc chẩn đoán phân biệt giữa viêm đại tràng vi thể với hội chứng ruột kích thích rất khó khăn.

Định nghĩa của viêm đại tràng vi thể là tình trạng viêm đại tràng được chẩn đoán
bằng mô bệnh học và bệnh nhân có kết quả nội soi đại tràng toàn bộ bình thường. Do vậy, nội soi đại tràng toàn bộ là bước thăm dò quan trọng trong chẩn đoán viêm đại tràng vi thể. Khi tiến hành nội soi dạ dày đại tràng, cần chú ý để phát hiện các tổn thương niêm mạc đại tràng cũng như sinh thiết nhiều mảnh ở các đoạn đại tràng.
Sinh thiết 2 mảnh mỗi đoạn đại tràng được khuyến cáo giúp chẩn đoán mô bệnh học chính xác hơn và lấy sinh thiết ở tất cả các đoạn có hữu ích so với chỉ lấy tập trung tại một đoạn. Trong quá trình nội soi, hình ảnh nội soi đại tràng có thể bình thường hoặc gần như bình thường.
Với sự phát triển của các kĩ thuật nội soi, các tổn thương ở niêm mạc trong viêm đại tràng vi thể đã được ghi nhận và đánh giá là các bằng chứng ủng hộ cho chẩn đoán. Một nghiên cứu trên bệnh nhân viêm đại tràng collagen tại Nhật cho thấy, có đến 80% bệnh nhân có các tổn thương trên nội soi, bao gồm: Tăng sinh mạch máu, hình thái mạch máu niêm mạc không rõ, vết loét dọc, dầu hiệu “viêm xước niêm mạc”, phù nề từng vùng, niêm mạc lần sần.... Đặc biệt, tổn thương niêm mạc dạng vệt chạy dọc đã được ghi nhận ở những bệnh nhân viêm đại tràng collagen có liên quan đến lansoprazole. Đã có ca lâm sàng báo cáo trường hợp viêm đại tràng collagen với tổn thương niêm mạc nặng và có biến chứng.

Chẩn đoán viêm đại tràng lympho dựa vào tình trạng tăng lan tỏa tế bào lympho trong lớp biểu mô (>20 tế bào lympho /100 tế bào biểu mô), không có tình trạng dày dải collagen ở lớp dưới biểu mô cũng như biến đổi cấu trúc khe tuyến.

Có thể gặp tổn thương đoạn cuối hồi tràng với đặc điểm là tăng số lượng tế bào lympho trên mảnh sinh thiết đoạn cuối hồi tràng ở cả những bệnh nhân viêm đại tràng lympho và collagen.
Ngoài ra, bề mặt lớp biểu mô có thể thay đổi quá trình tăng sinh và thoái hóa, ví dụ như xuất hiện các không bào, mất mucin. So với thông thường, có tình trạng tăng số lượng các tế bào ở lớp đệm niêm mạc lan tỏa. Các tế bào viêm xuất hiện chủ yếu là tế bào lympho, tế bào plasma nhưng cũng có thể gặp cả tế bào ái toan và bạch cầu trung tính.

Trong những trường hợp khó, không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, có thể phối hợp nhuộm CD3 để khẳng định chẩn đoán viêm đại tràng lympho.

Chẩn đoán viêm đại tràng vi thể cần đặt ra ở tất cả các bệnh nhân có tình trạng tiêu
chảy mạn tính. Khai thác bệnh sử sẽ giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác trong đó cần đặc biệt lưu ý đến số lần đại tiện và tính chất phân. Cụ thể:

• Phân nước, số lượng nhiều hướng đến tổn thương tại ruột non;
• Phân lỏng vừa phải và có cơn đau quặn mỗi lần đi ngoài thường gặp trong các trường hợp có tổn thương ở đại tràng trái;
• Phân có mỡ hoặc sống gợi ý trình trạng kém hấp thu;
• Phân nhầy máu gợi ý đến bệnh viêm ruột, các bệnh lý nhiễm trùng hoặc tổn thương ác tính.

Diễn biến của triệu chứng cũng giúp các nhà lâm sàng định hướng nhóm nguyên nhân tốt hơn. Gầy sút cân có thể liên quan đến tình trạng kém hấp thu, thiểu năng tụy ngoại tiết, bệnh lý ác tính hoặc tự miễn. Tiền sử gia đình mắc bệnh viêm ruột, Celiac... hoặc các triệu chứng toàn thân hướng đến viêm mạch, đái tháo đường, lao, u lympho... cần được khai thác để chẩn đoán loại trừ. Tiền sử sử dụng thuốc, phẫu thuật, xạ trị hoặc các yếu tố liên quan đến chế độ ăn như kém dung nạp và dị ứng cần được khai thác đầy đủ.

Viêm đại tràng vi thể không có triệu chứng điển hình trên lâm sàng nhưng cần chú ý tìm các triệu chứng liên quan đến bệnh lý tự miễn có thể đồng mắc. Các bước thăm dò ban đầu giúp loại trừ các nguyên nhân khác gây tiêu chảy bao gồm:

• Cấy phân tìm Clostridium difficile, ký sinh trùng...
• Công thức máu, điện giải đồ, protein, albumin máu, tốc độ máu lắng, chức năng tuyến giáp, xét nghiệm huyết thanh loại trừ celiac, test không dung nạp lactose.
• Nội soi và sinh thiết để khẳng định chẩn đoán viêm đại tràng vi thể.

Tóm lại, cả hai loại bệnh viêm đại tràng vi thể đều có các triệu chứng là tiêu chảy mãn tính, không ra máu, tiêu phân nước, tăng sinh tế bào lympho hoặc dày collagen trong niêm mạc đại tràng. Bệnh có mối liên hệ với celiac, tuyến giáp và đái tháo đường. Mục tiêu điều trị chủ yếu là loại bỏ các yếu tố làm trầm trọng thêm bệnh và kiểm soát triệu chứng.

• Tránh các yếu tố nguy cơ

Thảo luận với bệnh nhân về mối liên quan giữa việc hút thuốc lá, sử dụng một số loại thuốc với sự khởi phát và tiến triển bệnh.

• Dùng thuốc

Budesonide là loại corticosteroid có tác động tại chỗ, thuốc được chuyển hóa qua gan, ít tác dụng toàn thân nên rất an toàn. Một số loại thuốc khác như: thuốc chống đi ngoài, probiotic, mesalazine, thuốc điều hòa miễn dịch.

• Có chế độ dinh dưỡng hợp lý

Trong chế độ dinh dưỡng, người bệnh viêm đại tràng cần tránh ăn các loại thực phẩm cay nóng, thức ăn không đảm bảo vệ sinh an toàn, thức ăn nhanh, thức ăn chứa nhiều hóa chất bảo quản,.... Tuy nhiên, nhiều người cũng thắc mắc về vấn đề “viêm đại tràng có nên ăn sữa chua hay viêm đại tràng uống sữa được không?”. Thực tế, người bị viêm đại tràng vi thể không cần tránh ăn sữa chua, vì nó cung cấp một lượng lợi khuẩn probiotic, giúp ruột hấp thu chất dinh dưỡng tốt hơn.

Tóm lại, viêm đại tràng vi thể là tình trạng viêm đại tràng mãn tính, bệnh thường có biểu hiện lâm sàng là tiêu chảy mạn tính nhưng hình ảnh nội soi dạ dày đại tràng bình thường. Do đó, việc chẩn đoán thường dựa trên mô bệnh học.

Tài liệu tham khảo:

Lina Vigren, Martin Olesen, et al. An epidemiological study of collagenous colitis in southern Sweden from 2001-2010. World J Gastroenterol. 2012 June 14; 18(22): 2821–2826.

Gianluca Ianiro, Giovanni Cammarota, Luca Valerio, Brigida Eleonora Annicchiarico, Alessandro Milani, Massimo Siciliano and Antonio Gasbarrini. Microscopic colitis . World J Gastroenterol. 2012 November 21; 18(43): 6206-6215.

Jegadeesan. Microscopic colitis. Is it a spectrum of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2013 July 14; 19(26)

Monina F. Pascua, Prashant Kedia, Mark G. Weiner, John Holmes, Jonas Ellenberg, and James D. Lewis, Microscopic colitis and Medication Use .Clin Med Insights Gastroenterol. 2010 May 18; 2010(3): 11–19.

Đào Văn Long, Đào Việt Hằng. Bệnh lý tự miễn đường tiêu hóa. Nhà Xuất Bản Y học
Lindstrom C.G. (1976). “Collagenous colitis" with watery diarrhoea--a
new entity? Pathol Eur, 11(1), 87-89.
Read N.W., Krejs G.J., Read M.G. và cộng sự. (1980). Chronic diarrhea
of unknown origin. Gastroenterology, 78(2),264-271.
Lazenby A. J., Yardley J.H., Giardiello F. M. và cộng sự. (1989). Lymphocytic ("microscopic") colitis: a comparative histopathologic study with particular reference to collagenous colitis. Hum Pathol, 20(1), 18-28.
Tong J., Zheng Q., Zheng Q. và cộng sự. (2015). Incidence, prevalence,
and temporal trends of microscopic colitis: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol, 110(2),265-276; quiz277.
Park Y.S., Baek D.H., Kim W.H. và cộng sự. (2011). Clinical Characteristics of Microscopic Colitis in Korea: Prospective Multicenter Study by KASID. Gut Liver, 5(2), 181-186.