Tại sao áp xe gan hay gặp ở thùy phải?

1.1. Con đường gây bệnh

Trước khi trả lời câu hỏi này, ta cần biết về các con đường mà những tác nhân gây bệnh có thể đến gan:

• Hệ thống đường mật: Các bệnh lý ở đường mật như viêm túi mật, viêm đường mật, sỏi ống mật chủ, giun chui ống mật... có thể dẫn đến áp xe gan. Các tác nhân gây bệnh từ các ổ viêm tại đường mật, hoặc trong dịch mật, do từ trạng tắc đường dẫn mật có thể trào ngược lên ống mật trong gan, và tại đây chúng bắt đầu hình thành các ổ mủ áp xe.
• Tĩnh mạch cửa: Các tác nhân gây bệnh có thể được hấp thu tại đường ruột, hoặc các cơ quan khác trong ổ bụng, vào hệ thống tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, tĩnh mạch trực tràng trên, tĩnh mạch lách, và tĩnh mạch vành vị tập trung tại tĩnh mạch cửa và đi về gan.
• Động mạch gan và bạch mạch toàn thân: Ở một số bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn toàn thân hoặc tại các cơ quan như phổi, thận, màng não, đường tiết niệu, hạch...Các tác nhân gây bệnh từ các ổ nhiễm khuẩn trong và ngoài gan sẽ đi theo đường bạch mạch hoặc động mạch gan đến gan và hình thành các ổ mủ áp xe.

1.2. Nguyên nhân thuỳ phải thường bị áp xe gan hơn thuỳ trái

Theo các báo cáo nghiên cứu về tỷ lệ người mắc áp xe gan, áp xe gan liên quan đến thuỳ phải chiếm khoảng 75% các trường hợp, trong khi thuỳ trái chỉ chiếm 20% và tỷ lệ áp xe gan ở cả hai thuỳ là 5%.

Dựa theo các con đường mà tác nhân gây bệnh là Amip và vi khuẩn có thể đến để gây bệnh, tỷ lệ này có thể được giải thích như sau:

• Cấu tạo của gan: Theo sự phân chia thuỳ gan, gan được chia thành 2 thuỳ trái và phải với 5 phân thuỳ là trước, sau, bên, giữa và lưng. Trong đó, phân thuỳ trước, sau và giữa thuộc thuỳ giữa và phân thuỳ bên thuộc thuỳ trái, phân thuỳ lưng thuộc thuỳ đuôi. Sự phân chia này cho thấy diện tích và thể tích của thuỳ phải lớn hơn gấp 2 hoặc gấp 3 so với thuỳ trái. Do vậy, các cấu trúc như hệ thống đường mật, tĩnh mạch cửa, động mạch và bạch mạch trong thuỳ gan phải sẽ lớn và nhiều hơn rất nhiều so với thuỳ trái. Điều này cũng giải thích cho việc thuỳ phải gan đảm nhận hầu hết các chức năng của gan.
• Hệ thống đường mật: Trong gan, ống mật được chia thành nhiều ống cho từng hạ phân thùy và phân thùy. Cụ thể, ống gan phải là hội tụ của ống hạ phân thùy VI, VII thuộc phân thùy sau, ống hạ phân thùy V, VIII thuộc phân thùy trước thuộc thùy phải gan. Ống gan trái là hội tụ của ống hạ phân thùy II, III thuộc phân thùy bên (thùy trái gan) và ống phân thùy giữa (thùy phải gan). Đồng thời, chiều dài của ống gan phải (9 cm) thường ngắn hơn so với ống gan trái (15 – 20 cm). Với cấu tạo giải phẫu như vậy, khi có hiện tượng nhiễm trùng ngược dòng từ đường mật lên gan, nguy cơ tiếp xúc với các tác nhân gây bệnh của thùy phải sẽ cao hơn thùy trái.
• Hệ thống tĩnh mạch cửa: Tĩnh mạch cửa nhận máu từ tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, tĩnh mạch túi mật, tĩnh mạch vị trái, tĩnh mạch vị phải, tĩnh mạch trước môn vị và các tĩnh mạch cạnh rốn sau đó đổ về gan. Khi gần đến gan tĩnh mạch cửa chếch phải và chia thành hai nhánh chính là nhánh phải đổ về thuỳ phải và nhánh trái đổ về thuỳ trái. Nhánh phải nhận khoảng 75 – 80 % lượng máu về gan, trong khi nhánh trái nhận máu khoảng 20 – 25 % lượng máu nhưng chủ yếu từ tĩnh mạch lách, tĩnh mạch rốn và ống tĩnh mạch. Đồng thời, về cấu tạo nhánh phải của tĩnh mạch cửa thường to, thẳng và ngắn hơn so với nhánh trái. Việc chiếm một lượng máu lớn đổ về gan cùng với cấu trúc giải phẫu của nhánh phải tĩnh mạch cửa, thuỳ phải của gan sẽ có tỉ lệ nguy cơ tiếp xúc với tác nhân gây bệnh nhiều hơn thuỳ trái.
• Động mạch gan và bạch mạch: Thùy phải gan bao gồm phân thùy trước, sau và giữa lần lượt nhận máu của động mạch phân thùy trước, sau và giữa, chiếm khoảng 70 – 80 % lượng máu nuôi gan. Ngược lại, thùy trái gan nhận máu của động mạch phân thùy bên, chiếm khoảng 20 -30 % lượng máu nuôi gan. Đồng thời, với diện tích lớn hơn so với thùy trái, thùy phải gan có hệ thống bạch mạch cũng lớn hơn so với thùy trái. Do đó, tỷ lệ tác nhân gây bệnh từ các ổ nhiễm trùng ngoài gan xâm nhập vào thùy phải sẽ lớn hơn thùy trái.

2.1. Áp xe gan do Amip

• Tam chứng Fontan bao gồm sốt, đau hạ sườn phải, gan to, ấn gan đau.
• Các triệu chứng ít gặp khác bao gồm vàng da, tiếng cọ màng ngoài tim, viêm phúc mạc.

2.2. Áp xe gan do vi khuẩn

• Đau hạ sườn phải.
• Sốt cao có thể lên đến 39 – 40 độ C, rét run.
• Gan có thể to, đau khi thăm khám bằng cách ấn kẽ sườn.
• Sụt cân, vàng da, chán ăn mệt mỏi, đi cầu phân lỏng.

3.1. Áp xe gan do Amip

• Công thức máu: Bạch cầu có thể tăng.
• Sinh hóa: CRP tăng.
• Xét nghiệm đông máu: Thời gian máu lắng tăng.
• Xét nghiệm huyết thanh: Phản ứng ELISA có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
• Siêu âm: Hình ảnh tổn thương giảm âm, ranh giới rõ, tròn hoặc bầu dục, đơn hoặc đa ổ.
• X - Quang ngực thẳng: Cơ hoành phải bị đẩy lên cao, có thể có tràn dịch màng phổi bên phải.
• Chụp cắt lớp vi tính bụng (CT - scan): Giúp chẩn đoán vị trí ổ áp xe và chẩn đoán phân biệt với các tổn thương khác như ung thư gan.
• Chọc hút ổ áp xe: Hút được mủ màu socola, không mùi, cấy mủ không có vi khuẩn, đôi khi tìm được Amip trong mủ.

3.2. Áp xe gan do vi khuẩn

• Công thức máu: Bạch cầu tăng, chủ yếu là tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
• Xét nghiệm đông máu: Thời gian máu lắng tăng.
• Sinh hóa máu: CRP tăng, Procalcitonin tăng.
• Chọc hút ổ áp xe cấy mủ, cấy máu làm kháng sinh đồ: Có thể tìm thấy vi khuẩn.
• Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm sẽ có hình ảnh khối giảm âm hoặc hồi âm hỗn hợp. CT – scan bụng giúp chẩn đoán vị trí ổ áp xe và phân biệt với các tổn thương khác tại gan.

4.1. Điều trị nội khoa

Áp xe gan do Amip

• Lựa chọn đầu tay: Metronidazole uống 750 mg x 3 lần mỗi ngày hoặc truyền tĩnh mạch 500 mg mỗi 6 giờ, thời gian điều trị 10 – 14 ngày. Hoặc Tinidazole uống 2 g mỗi ngày, thời gian điều trị 3 ngày. Kèm với Diloxanide furoate 500 mg uống 3 lần mỗi ngày, thời gian điều trị 10 ngày hoặc Paromomycin 10 mg/kg uống 3 lần mỗi ngày, thời gian điều trị 7 ngày.
• Thuốc thay thế: Khởi đầu với Emetine hoặc Dehydroemetine 1 mg/kg tiêm dưới da hoặc tiêm bắp mỗi ngày, thời gian điều trị 8 – 10 ngày. Sau đó sử dụng Chloroquine 500 mg uống 2 lần mỗi ngày, trong 2 ngày tiếp theo và sau đó uống 500 mg mỗi ngày trong 21 ngày sau đó. Kèm với Diloxanide furoate 500 mg uống 3 lần mỗi ngày, thời gian điều trị 10 ngày hoặc Paromomycin 10 mg/kg uống 3 lần mỗi ngày, thời gian điều trị 7 ngày. Thuốc diệt Amip ở dạng kén tại ruột: Uống Intetrix dạng viêm, trong 7 – 10 ngày. Thêm kháng sinh nếu có bội nhiễm vi khuẩn.

Áp xe gan do vi khuẩn

• Lựa chọn kháng sinh đầu tay: Lựa chọn nhóm kháng sinh Penicillin kết hợp với nhóm ức chế Beta Lactamase như Ampicillin - sulbactam truyền tĩnh mạch (TTM) 1,5 - 3 g/6 giờ. Nhóm Cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 như Ceftriaxon TTM 2 – 4 g/lần/ngày hoặc Ceftazidim TTM 1 – 2 g/lần mỗi 12 giờ hoặc Cefepim TTM 1 – 2 g/lần mỗi 12 giờ. Kết hợp với Metronidazol TTM 500 mg/8 giờ nếu kháng sinh đồ có nhiễm vi khuẩn kỵ khí.
• Lựa chọn kháng sinh thay thế: Nhóm Quinolon như Ciprofloxacin 500 mg uống hoặc TTM mỗi 12 giờ. Hoặc Levofloxacin 500 mg uống hoặc TTM mỗi 12 giờ. Kết hợp với Metronidazol TTM 500 mg/8 giờ nếu kháng sinh đồ có nhiễm vi khuẩn kỵ khí.
• Trường hợp bệnh nhân có biểu hiện nặng hoặc bệnh nhân không đáp ứng với khác loại kháng sinh trên: Sử dụng nhóm Carbapenem như Meropenem TTM 1 g mỗi 8 giờ hoặc Imipenem – Cilastatin TTM 1 – 2 g mỗi 12 giờ hoặc Doripenem TTM 0,5 g mỗi 8 giờ. Thời gian điều trị áp xe gan do vi khuẩn từ 2 đến 4 tuần tuỳ vào đáp ứng của bệnh nhân.

4.2. Chọc hút và dẫn lưu ổ áp xe

Chọc hút ổ áp xe trong các trường hợp sau:

• Chẩn đoán chưa chắc chắn
• Ổ áp xe lớn với đường kính ≥ 5 cm.
• Bệnh nhân không đáp ứng sau 3 – 5 ngày điều trị.
• Nguy cơ vỡ ổ áp xe gan.
• Nguy cơ vỡ ổ áp xe gan thuỳ trái tràn vào màng tim.
• Bệnh nhân phát hiện bệnh muộn > 3 tháng.

Các bệnh nhân có chỉ định chọc hút và dẫn lưu ổ áp xe vẫn phải được điều trị bằng thuốc.

Cách phân chia thùy gan cùng với các cấu trúc giải phẫu liên quan như hệ thống tĩnh mạch cửa, động mạch, bạch mạch và đường mật trong gan làm tỷ lệ áp xe gan ở thùy phải xảy ra nhiều hơn áp xe gan tại thùy trái. Phát hiện các triệu chứng và chẩn đoán sớm, đồng thời được áp dụng những phương pháp chữa bệnh phù hợp sẽ giúp bệnh nhân và người thân nâng cao được hiệu quả điều trị, đồng thời hạn chế được những biến chứng của bệnh áp xe gan.