Nguyên nhân rò tiêu hóa sau mổ

Bài được viết bởi Thạc sĩ - Bác sĩ Mai Viễn Phương - Trưởng Đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh và Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Rò tiêu hóa sau mổ là một vấn đề rất lớn, rất phức tạp. Nó lớn là vì có thể gặp rất nhiều ở mọi nơi, mọi lúc, mọi hoàn cảnh. Phức tạp là bởi biểu hiện lâm sàng rất khác nhau, có thể là rất nhẹ nhưng cũng có thể rất nặng. Tiên lượng bệnh rất khác nhau, phụ thuộc vào thương tổn, cách thức chăm sóc và điều trị. Tất cả các phẫu thuật viên tiêu hóa đều có thể gặp tai biến này, với tỉ lệ nhiều ít khác nhau.

Thuật ngữ “Rò tiêu hóa” (Enterocutaneous fistula) dùng để chỉ một thương tổn của ống tiêu hóa, mà qua thương tổn đó, các chất trong lòng ống qua thành ngực, thành bụng,... và thoát ra ngoài cơ thể. Rò tiêu hóa không bao gồm thương tổn mà các chất trong lòng ống tiêu hóa qua chỗ xì ở đường khâu, chỗ bục ở miệng nối, chỗ thủng, chỗ rách, chỗ hoại tử ở thành ruột,... chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.
Thương tổn mà qua đó, các chất trong lòng ống tiêu hóa ở nơi này đổ vào một nơi khác của ống tiêu hóa được gọi là “rò trong”.
Một khái niệm khác là “thương tổn rò hậu môn”, bắt đầu bằng một nhiễm trùng ở các van Morgagni của hậu môn. Trên thương tổn nhiễm trùng này hình thành áp xe. Áp xe phá vỡ các lớp của thành bóng trực tràng, thành ống hậu môn để thoát mủ vào ống hậu môn hay ra ngoài, chung quanh lỗ hậu môn.

Dịch tiêu hóa được tiết ra từ 4 loại tuyến của ống tiêu hóa, với số lượng hàng ngày như sau:

• Nước bọt từ các tuyến nước bọt: 800 - 1500 ml.
• Dịch vị từ các tuyến của dạ dày: 2000.
• Dịch mật từ các tuyến của gan: 1000.
• Dịch tụy từ các tuyển của tụy: 1200 - 1500.
• Tổng cộng mỗi ngày, số lượng dịch được bài tiết đổ vào ống tiêu hóa là khoảng 5 - 6 lít.

Nước bọt:
Được thiết từ 3 cặp tuyến: Tuyến mang tai, tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi. Ngoài ra, còn có sự tham gia của các tuyến ở miệng và ở lưỡi. Trong nước bọt có amylase, chất nhầy và một số điện giải. Nước bọt có tính kiềm, thuận lợi cho hoạt động của amylase, giúp ngừa sâu răng bằng cách trung hòa acid của vi khuẩn.

Dịch vị:
Được bài tiết bởi 3 loại tế bào tế bào cổ tuyến, tế bào chính và tế bào thành.

• Tế bào cổ tuyến bài tiết chất nhầy. Chất nhầy có nhiệm vụ bảo vệ niêm mạc dạ dày, tránh tác dụng của pepsin.
• Tế bào chính bài tiết pepsinogen. Chất này là tiền thân của chất pepsin.
• Tế bào thành bài tiết acid clohydric, có tác dụng biến pepsinogen thành pepsin. Pepsin có tác dụng gây loét dạ dày - tá tràng.

Dịch mật:
Được tạo ra từ các tế bào gan. Sau khi được tiết ra, dịch mật chảy vào các ống mật trong gan, tiếp theo là các ống mật ngoài gan, rồi được trữ ở túi mật. Trong giai đoạn tiêu hóa, túi mật co bóp, tống mật vào ống mật chủ, rồi đổ vào tá tràng. Trong dịch mật có muối mật, bilirubin, cholesterol, lecithin, các ion và nước.
Dịch mật cần thiết cho sự hấp thu mỡ, secretin kích thích bài tiết mật. Thần kinh X và cholecystokinin làm tăng sự co thắt của túi mật, tổng nước mật từ túi mật qua ống mật chủ, bóng Vater, cơ vòng Oddi xuống tá tràng.
Dịch tụy:
Tuyến tụy có 3 loại tế bào: Tế bào nội tiết, tế bào ngoại tiết, tế bào ống. Tế bào nội tiết bài tiết insulin. Tế bào ngoại tiết bài tiết các enzym: Protease, lipase, amylase, nuclease. Tế bào ống bài xuất dung dịch bicarbonat. Các chất acetylcholin, gastrin, cholecystokinin, secretin có tác dụng điều hòa sự bài tiết của tụy.
Ngoài các tuyến bài tiết dịch tiêu hóa nói trên, còn có các tuyến của ruột non. Tuyến Brunner nằm giữa môn vị và bóng Vater. Tuyến này bài tiết dịch nhầy. Tuyến hoạt động khi niêm mạc bị kích thích do dây thần kinh X hay secretin. Tuyến bị ức chế bài tiết bởi hệ thần kinh giao cảm. Tuyến Lieberkuhn hiện diện khắp niềm mạc của ruột non, bài tiết một chất dịch giống như dịch ngoại bào, mỗi ngày khoảng 1800 ml. Dịch này được hấp thu nhanh chóng bởi các nhung mao ở ruột.

Xì đường khâu: Bất cứ một đường khâu, một miệng nối nào cũng có khả năng bị xì, bục. Sai sót về kỹ thuật khâu nối, khiếm khuyết về trang thiết bị, kim chỉ không tốt có thể làm xì đường khâu bất cứ lúc nào. Đây thường xuyên là mối đe dọa với phẫu thuật viên.

Xì bục miệng nối:
Xì, bục miệng nối xảy ra nhiều hơn xì đương khâu. Nguyên nhân của xì bục miệng nối có thể là do:

• Thiếu máu nuôi dưỡng.
• Khi ruột bị xoắn, các mạch máu bị tắc.
• Khi làm miệng nói, cắt quá nhiều mạc treo.
• Khi làm miệng nổi, quai ruột bị căng.
• Khâu nối trên đoạn ruột có mô bệnh.
• Ổ bụng có dịch đục, có mủ, có phân.
• Lòng ruột nhiều phân khi phẫu thuật đại tràng trong cấp cứu hay mổ theo chương trình mà ruột không được làm sạch.
• Thể trạng bệnh nhân không tốt: Suy nhược, suy dinh dưỡng, bệnh mạn tính, ung thư,...

Rò sau dẫn lưu ruột bằng ống thông: Trong những trường hợp khi khâu kín hoặc khi nối ruột - ruột, ruột - mật mà không chắc chắn chỗ khâu nối lành tốt; để bảo vệ đường khâu, miệng nối không xì thì phải dẫn lưu ruột tạm thời bằng ống thông Malecot, Petzer hay Foley. Ống thường được lưu một tuần lễ. Sau khi rút ống sẽ để lại một đường rò. Đường rò là chỗ nằm của ống dẫn lưu. Thường sau 1 - 2 tuần, lỗ rò tự đóng kín, với điều kiện đoạn ruột ở phía dưới thông tốt. Tuy vậy, cũng có thể lỗ rò không tự lành, lúc này sẽ phải can thiệp.

• Thực quản

Vết thương thực quản ít gặp. Gặp nhiều là xì miệng nối sau phẫu thuật cắt thực quản do ung thư thực quản, ung thư tâm vị, sau phẫu thuật tạo hình thực quản do bỏng. Nguyên nhân là thực quản được cấp máu không tốt so với những đoạn khác của ống tiêu hóa. Theo bác sĩ Nguyễn Anh Tuấn và Phạm Duy Hiển ở Bệnh viện quân đội 108, có 2 bệnh nhân rò miệng nối thực quản - ruột trên 149 trường hợp cắt toàn bộ dạ dày do ung thư. Trong 2 bệnh nhân rò miệng nối này, 1 được khâu lại chỗ rò, 1 rò dẫn tới áp xe, áp xe được dẫn lưu, cả 2 ra viện trong tình trạng ổn định. Tương tự, bác sĩ Phạm Hữu Thiện Chí ở bệnh viện Chợ Rẫy có 46 bệnh nhân ung thư tâm vị và 1/3 dưới thực quản điều trị bằng phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành bị xì 4, tỉ lệ là 8,68%.

• Dạ dày:

Dạ dày ít bị xì bị bục vì có một hệ thống mạch máu nuôi dưỡng phong phú. Sau phẫu thuật mở thông dạ dày tạm thời, kiểu túi vùi Fontan, sau rút ống thông thường thì lỗ mở thông này tự đóng kín. Tuy nhiên nhiều khi, nó không tự đóng kín mà tạo thành đường rò.

• Tá tràng:

Rò ở mỏm tá tràng xảy ra sau phẫu thuật cắt dạ dày nối kiểu Billroth II. Thương tổn này vài chục năm trước xuất hiện khá nhiều nhưng ngày nay đã và đang giảm hẳn do kết quả của điều trị nội khoa, loét dạ dày tá tràng giảm rất nhiều. Nếu có thì thương tổn cũng không quá lớn, không xơ chai như trước kia.

• Hỗng hồi tràng:

Những chấn thương hay vết thương bụng nếu có thương tổn ở ruột thì sẽ gây viêm phúc mạc chứ không tạo rò vì hỗng hồi tràng hoàn toàn nằm trong ổ phúc mạc và di động dễ dàng. Nguyên nhân rò hỗng hồi tràng chủ yếu là do xì đường khâu hay do bục miệng nối. Đoạn 20cm cuối hồi tràng nuôi dưỡng không tốt chỉ có một cung mạch (cung Trèves).

• Đại trực tràng:

Các miệng nối hồi - đại tràng, đại - đại tràng đại - trực tràng có nhiều nguy cơ bị xì, nhất là trong mổ cấp cứu hay khi mổ chương trình mà trước mổ đại tràng không được làm sạch, trong lòng đại trực tràng vẫn còn nhiều phân hay nước phân. Vì rò đại trực tràng không làm mất nước nên ít làm ảnh hưởng tới sức khỏe, không làm bệnh nhân khó chịu, không ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt, có khi để bệnh kéo dài nhiều năm.

Tài liệu tham khảo

• Nguyễn Đình Hổi. Rò tiêu hóa, Bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa. Nhà xuất bản Y học 1994, 225-253.
• Nguyễn Hoàng Bắc. Rửa đại tràng trong khi mổ. Luận văn thạc sĩ khoa học Y Dược, Đại học Y Dược TPHCM 1997.
• Nguyễn Trung Tín. Rò tá tràng sau phẫu thuật chấn thương và vết thương tá tràng: đặc điểm lâm sàng và thái độ xử trí, Y học Thực hành 2001, 401, 8:15-18.