Hemospray® - Dụng cụ mới trong cầm máu do xuất huyết tiêu hóa

Bài viết bởi Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Xuất huyết tiêu hóa là hiện tượng máu thoát ra khỏi lòng mạch chảy vào ống tiêu hóa, biểu hiện lâm sàng là nôn ra máu hoặc đi tiêu ra máu.

Trong thực hành lâm sàng, đứng trước một trường hợp xuất huyết tiêu hóa, bác sĩ nội soi có nhiều lựa chọn để can thiệp cầm máu. Lựa chọn phương pháp nào, tùy thuộc vào đặc điểm chỗ chảy máu, phương tiện có sẵn, trình độ của bác sĩ nội soi. Đối với các trường hợp chảy máu do u, ổ loét quá to, không thể can thiệp cầm máu bằng các phương pháp thông thường được, đòi hỏi phải có 1 phương pháp cầm máu hiệu quả trong các trường hợp này.

Thật vậy, cầm máu bằng phương pháp nội soi đã được chấp nhận rộng rãi là lựa chọn đầu tiên trong điều trị xuất huyết tiêu hóa không do vỡ dãn tĩnh mạch. Sử dụng kết hợp các phương pháp tiêm cầm máu, nhiệt, cơ học sẽ có hiệu quả cao, với tỉ lệ thành công từ 85% đến 95% trong lần đầu, tuy nhiên, vẫn có 5% đến 10% các trường hợp tái phát, tỉ lệ tử vong trong những trường hợp như vậy vẫn còn khoảng 7-10% trong 30 năm qua. Thêm vào đó, các phương pháp can thiệp qua nội soi thông thường khó khả thi đối với các nhiều ổ loét đang chảy máu, ổ loét ở vị trí khó tiếp cận, bệnh nhân đang sử dụng kháng đông, mà có thể gây tổn thương mô và chảy máu nhiều hơn. Trước đây, nếu các phương pháp cầm màu thường quy thất bại, thường bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật mở bụng để khâu cầm máu, tiên lượng bệnh nhân sẽ rất nặng vì các nguy cơ biến chứng chu phẫu, nguy cơ của cuộc mổ, nhiễm trùng,...Sự ra đời của các loại bột cầm máu, với kỹ thuật ít xâm lấn và can thiệp tối thiểu, trong đó có Hemospray® đã góp phần giải quyết các vấn đề này.

Bệnh nhân được hồi sức khi cần thiết để đạt được ổn định huyết động trước nội soi. Hemospray® được sử dụng ngay từ đầu hoặc sau khi các phương pháp khác thất bại theo quyết định của bác sĩ nội soi.

Bệnh nhân và nhân viên y tế phải tuân thủ theo quy trình nội soi cấp cứu cầm máu do xuất huyết tiêu hóa thường quy. Bệnh nhân phải được giải thích về kế hoạch thủ thuật, chi phí của thủ thuật, dụng cụ, tỉ lệ thành công và chảy máu tái phát của Phương pháp và dụng cụ sử dụng.

• Hemospray® được đưa qua một ống thông 10 Fr đã được đưa vào kênh thủ thuật của ống nội soi (Olympus, Nhật Bản). Vùng chảy máu phải được làm sạch, lấy bỏ các cục máu đông trước khi phun bột.

• Vùng chảy máu được quan sát trong 5 phút dưới màn hình nội soi và, nếu chảy máu tái phát xảy ra, Hemospray® đã được áp dụng lại khi cần thiết đến tối đa là 20 g (một ống đựng). Nội soi được lặp lại và Hemospray® được áp dụng lại khi bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng hoặc xét nghiệm của chảy máu tái phát. Kết quả ngắn hạn được xác định là trong vòng 48 giờ sau thủ thuật.

Chảy máu tái phát được xác định là có biểu hiện của ói ra máu hoặc tiêu phân đen; nồng độ hemoglobin giảm> 20 g / L trong vòng 48 giờ hoặc có chảy máu hoạt động tại tổn thương được điều trị trước đó khi nội soi lại); Hemospray® thất bại được định nghĩa là không đạt được cầm máu sau khi phun 20g Hemospray® hoặc chảy máu tái phát mặc dù đã sử dụng của Hemospray® vào hai lần riêng biệt.

Hemospray® (do công ty Cook Medical sản xuất) là một chất bột vô cơ, có cơ chế cầm máu là gắn kết vào vùng chảy máu, tạo nên cơ chế cầm máu cơ học, đồng thời tập trung tiểu cầu và hoạt hóa các yếu tố đông máu, đẩy mạnh quá trình hình thành cục máu đông.

Đã có nhiều báo cáo về tính hiệu quả và an toàn của Hemospray® trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do các nguyên nhân khác nhau, như do loét thực quản, vỡ dị dạng mạch máu thực quản - dạ dày, chảy máu do viêm loét túi thừa tá tràng, loét đại tràng, viêm trực tràng do tia xạ, sang thương Dieulafoy, các nguyên nhân ác tính, chảy máu nhú Vater sau cắt cơ vòng, chảy máu sau cắt nhú Vater do u Vater, sau cắt polyp,sau thủ thuật EMR, chảy máu từ túi thừa đại tràng...Ưu điểm của nội soi bơm Hemospray® là dễ sử dụng, có thể nhanh chóng bao phủ vùng chảy máu lớn và không đòi hỏi phải tiếp xúc trực tiếp với vùng chảy máu, giảm nguy cơ tổn thương mô mà có thể làm tăng khả năng chảy máu, thậm chí dẫn đến thủng. Khả năng che phủ vùng rộng lớn với nhiều điểm chảy máu làm cho nó trở thành một lựa chọn thích hợp cho viêm dạ dày xuất huyết, dị sản mạch máu dạ dày, tổn thương niêm mạc dạ dày do tia xạ và chảy máu liên quan đến ác tính (1,3). Ngoài ra, Hemospray® còn có thể được sử dụng dự phòng hoặc điều trị riêng lẽ hoặc phối hợp với các phương pháp nội soi điều trị khác tùy theo nguy cơ chảy máu tái phát(6). Chỉ định tối ưu và nhược điểm của nội soi bơm Hemospray® vẫn còn đang được nghiên cứu. Nghiên cứu của chúng tôi góp phần đánh giá hiệu quả và an toàn của Hemospray® trong điều trị xuất huyết tiêu hóa trên.

Đối với xuất huyết tiêu hóa trên do loét

Trong nhiều nghiên cứu được thực hiện gần đây, Hemospray® được sử dụng ngay từ đầu từ 50% đến 95%, hoặc sử dụng Hemospray® kết hợp với các phương pháp cầm máu khác từ 0% đến 19%, hoặc là phương thức cứu vãn (sử dụng Hemospray® khi các phương pháp can thiệp thông thường không hiệu quả) ở 0% đến 33% bệnh nhân, với tỷ lệ cầm máu đạt từ 81% đến 100 %, và chảy máu tái phát trong 11% đến 31%(2,4,5,7). Trong nghiên cứu này,chúng tôi sử dụng Hemospray®ở 4 bệnh nhân có loét dạ dày tá tràng (chiếm 36%). Chúng tôi sử dụng Hemospray®sau khi các phương pháp can thiêp thông thường không hiệu quả, có 1 bệnh nhân loét to ở tá tràng phải sử dụng Hemospray® lần thứ 2 mới đạt được hiệu quả cầm máu.

Xuất huyết rỉ rả từ mô ung thư đường tiêu hóa rất khó cầm máu thành công với các phương pháp cầm máu thông thường, tỉ lệ thành công < 40%, tỉ lệ tái phát ngắn hạn đến 30%. Trước đây, đối với loại chảy máu do u, người ta thường phẫu thuật khâu cầm máu hoặc làm DSA tắc mạch tạm thời, tuy nhiên pháp này hiệu quả không cao.Năm 2012, tác giả Moosavi đã báo cáo 5 trường hợp điều trị xuất huyết tiêu hóa do u (3 trường hợp do ung thư dạ dày, 2 trường hợp do ung thư tụy, ung thư vú di căn tá tràng), tất cả đều thành công, không có trường hợp xuất huyết tái phát sau 5 ngày(6). Nghiên cứu của Leblanc cho thấy Hemospray® có tỉ lệ xuất huyết tái phát trong vòng 14 ngày thấp hơn so với các phương pháp can thiệp thông thường (10% so với 30%), tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày (10% so với 30%).

Tuy nhiên, do đặc điểm của mô u, có tăng sinh nhiều mạch máu, nhiều mô hoại tử, nên vai trò của Hemospray® trong xuất huyết do ung thư cũng còn nhiều hạn chế. Dù vậy, đây vẫn được xem là phương pháp điều trị tạm thời trong khi chờ đợi bệnh nhân được lên chương trình để thuyên tắc mạch, hóa trị, xạ trị hoặc kéo dài thời gian sống nhờ giảm mất máu qua u ở bệnh nhân chỉ còn điều trị nâng đỡ.

Đã có nhiều nghiên cứu về vai trò của bột Hemospray có hiệu quả, an toàn và thuận lợi trong xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản hoặc phình vị, nhất là các vị trí búi dãn khó tiếp cận, vùng chảy máu quá rộng, và đã xẹp nhưng vẫn còn nguy cơ chảy máu tái phát, không thể thắt búi thực quản hoặc chích keo phình vị được.

Đối với xuất huyết tiêu hóa do loét Forrest Ia- Ib, tỉ lệ thành công từ 92,8% - 100%, tỉ lệ chảy máu tái phát là 13,3% - 23%. Trong một nghiên cứu của Alan Hoi Lun Yau và cộng sự, can thiệp xuất huyết tiêu hóa trên do nhiều nguyên nhân, sử dụng Hemospray® ngay từ đầu hoặc kết hợp với phương pháp khác, tỉ lệ thành công là 93,3%, tỉ lệ chảy máu tái phát trong vòng 7 ngày là 38,9%(1).

Bột Hemospray không gây ảnh hưởng đến ống soi và niêm mạc ống tiêu hoá. Khác với các kỹ thuật cầm máu khác như chích keo tĩnh mạch phình vị, sẽ có rất nhiều nguy cơ dung dịch chích Histoacryl sẽ bám vào kênh thủ thuật hoặc đầu camera của dây soi gây tắc kênh thủ thuật, làm hỏng màn hình camera, việc sửa chữa sẽ rất khó khăn và tốn kém, bột Hemospray rất dễ bơm rửa nếu hút vào kênh thủ thuật hoặc bám vào mặt kính camera.

Không gây tắc các mạch máu nơi khác. Nhiều bác sĩ lo sợ việc phun nhiều bột Hemospray sẽ gây tắc các mạch máu tạng, tuy nhiên chưa có bằng chứng chứng minh về nguy cơ này.

Không ảnh hưởng đến đông cầm máu. Nhiều ý kiến cho rằng, bột Hemospray phun vào vùng chảy máu, sẽ giống như dị vật, ngăn cản quá trình đông cầm máu của chỗ chảy máu, thực sự thì ngược lại, bột Hemospray có nhiều cơ chế cầm máu: cơ chế cầm máu cơ học, đồng thời tập trung tiểu cầu và hoạt hóa các yếu tố đông máu, đẩy mạnh quá trình hình thành cục máu đông

Bột Hemospray không gây tắc ruột. Một lượng lớn bột phun vào ống tiêu hóa, người ta lo sợ các bột sẽ vón cục và gây tắc ống tiêu hóa, điều này không có cơ sở và thực tế không có bằng chứng chứng minh nguy cơ này.

Không ảnh hưởng đến tưới máu ruột do chỉ cầm máu tại chỗ.

Không ảnh hưởng đến sự lành của các vết loét và miệng nối ống tiêu hoá, không ảnh hưởng đến bản chất mô học của tổn thương.

Không để đầu catheter tiếp xúc với cục máu đông hoặc vùng chảy máu, nguyên nhân là do nếu tiếp xúc gần, nước hoặc máu ở vùng chảy máu sẽ thấm vào bột cầm máu, tạo thành khối tắc nghẽn ở đầu cathter và làm hệ thống không hoạt động, khi đó, bác sĩ nội soi sẽ rất lúng túng, vì bộ kit Hemospray chỉ có 2 catheter. Để giải quyết vấn đề này, chúng ta sử dụng 1 bơm tiêm 50ml đầu nhỏ, hút đầy khí trong bơm tiêm và bơm liên tục vào đầu catheter của Hemospray khi đưa catheter vào kênh thủ thuật, và cũng đuổi hết dịch, máu, nước trong kênh thủ thuật trước khi đưa catheter vào.

• Khi đầu catheter có nước hoặc máu: phải đuổi nước hoặc máu này sạch bằng cách bơm khí vào catheter với bơm tiêm.
• Đầu của catheter bị bột Hemospray làm nghẹt: thay catheter khác ngay, dùng kéo cắt bỏ đầu bị nghẹt hoặc dùng guidewire thông lại vào catheter.

Về mặt lý thuyết, Hemospray® có thể gây các biến chứng tắc mạch do huyết khối, tắc ruột, thủng ruột, tắc ruột, rối loạn đông máu, phản ứng dị ứng, hít phải một. Tuy nhiên, chưa có báo cáo thực tế nào về vấn đề này.

Tắc mật thoáng qua khi sử dụng Hemospray® can thiệp vào các xuất huyết từ nhú Vater đã được báo cáo. Thủng tạng và nhồi máu lách cũng đã được báo cáo trong nghiên cứu của Alan Hoi Lun Yau và cộng sự, tuy nhiên không có bằng chứng thuyết phục của Hemospray® liên quan đến 2 biến chứng này(1). Để hạn chế nguy cơ thuyên tắc, nên đặt đầu catheter cách xa ít nhất 1 cm từ vùng chảy máu.

Kết luận:

Nội soi bơm Hemospray® là một trong nhiều phương pháp nội soi điều trị hiệu quả các trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên. Cùng với các phương tiện cầm máu khác, đã giúp tăng khả năng can thiệp cầm máu qua ngã tự nhiên, giảm các can thiệp xâm lấn cho bệnh nhân, nâng cao chất lượng điều trị.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là cơ sở y tế chất lượng cao tại Việt Nam với đội ngũ y bác sĩ có trình độ chuyên môn cao, được đào tạo bài bản, chuyên sâu trong nước và nước ngoài, giàu kinh nghiệm.

Hệ thống thiết bị y tế hiện đại, tối tân, sở hữu nhiều máy móc trên thế giới giúp phát hiện ra nhiều căn bệnh khó, nguy hiểm trong thời gian ngắn, hỗ trợ việc chẩn đoán, điều trị của bác sĩ hiệu quả nhất. Không gian bệnh viện được thiết kế theo tiêu chuẩn khách sạn, mang đến cho người bệnh sự thoải mái, thân thiện, yên tâm.