......

Cắt cơ vòng qua nội soi điều trị rối loạn cơ vòng Oddi đường mật

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Thủ thuật cắt cơ vòng nội soi không có mở cơ vòng Oddi có hiệu quả trong rối loạn cơ vòng Oddi loại nghi ngờ. Tuy nhiên, theo định nghĩa, bệnh nhân rối loạn cơ vòng Oddi loại II giả định có ít bằng chứng cụ thể hơn về tắc nghẽn ở cấp độ cơ thắt, vì vậy cần đánh giá rộng hơn để dự đoán những người sẽ được hưởng lợi từ phẫu thuật cắt cơ thắt.

1. Rối loạn cơ vòng Oddi đường mật

Điều trị rối loạn cơ vòng Oddi theo truyền thống nhằm mục đích cắt bỏ cơ vòng bằng phương pháp cắt cơ vòng nội soi. Hầu hết dữ liệu về cắt cơ vòng liên quan đến cắt cơ vòng đường mật đơn thuần và cải thiện lâm sàng đã được báo cáo xảy ra ở 55-95% bệnh nhân với mức độ rối loạn cơ vòng Oddi có ảnh hưởng đáng kể đến kết cục.

Kết quả thường được đo bằng cách sử dụng điểm số đau hoặc các “thước đo” chất lượng cuộc sống, mặc dù việc thiếu tiêu chuẩn hóa trong việc xác định đặc điểm của bệnh nhân và đánh giá phản ứng khiến việc so sánh giữa các thử nghiệm có vấn đề.

Tác giả Rolny và cộng sự đã thực hiện ERCP và cắt cơ vòng Oddi trên 17 bệnh nhân sau cắt túi mật có nghi ngờ rối loạn cơ vòng Oddi type I. Tất cả bệnh nhân đều bị giãn ống mật chủ tại ERCP và dẫn lưu thuốc cản quang chậm và 11 bệnh nhân có áp lực cơ vòng Oddi tăng. Cắt cơ vòng làm giảm triệu chứng ở tất cả bệnh nhân sau khi theo dõi trung bình 28 tháng. Người ta kết luận rằng, ở những bệnh nhân sau cắt túi mật có triệu chứng, ống mật chủ giãn và dẫn lưu thuốc cản quang chậm là đủ để chẩn đoán xác định bất thường cơ vòng Oddi và vì những bệnh nhân này luôn được hưởng lợi từ phẫu thuật cắt cơ vòng đường mật đơn thuần, cắt cơ vòng Oddi toàn bộ là không cần thiết.

2. Vai trò của việc cắt cơ vòng đối với bệnh nhân rối loạn cơ vòng Oddi type I, II

Các nghiên cứu khác đã báo cáo tác dụng của việc cắt cơ vòng đối với cả bệnh nhân type I và type II. Thatcher và cộng sự đã xem xét hồi cứu 46 bệnh nhân (31 bệnh nhân type I và 15 bệnh nhân type II) đã trải qua phẫu thuật cắt cơ vòng vì rối loạn cơ vòng Oddi.

Ở bệnh nhân rối loạn cơ vòng Oddi type I, 87% đã cải thiện điểm số đau ở 3 tháng và 77% sau khi theo dõi trung bình 12,5 tháng. Khi được đánh giá cùng với những bệnh nhân bị rối loạn cơ vòng Oddi loại II, những bệnh nhân bị giãn ống mật và dẫn lưu thuốc cản quang chậm tại ERCP có đáp ứng tốt hơn với điều trị (P = 0,01) và giảm tỷ lệ biến chứng (P= 0,03) so với những người có ống dẫn bình thường ở ERCP. 29 bệnh nhân đã trải qua cắt cơ vòng Oddi nhưng kết quả điều trị thuận lợi không tương quan với đánh giá đo áp suất, đặc biệt ở những bệnh nhân có ống dẫn bất thường. Do đó, những bệnh nhân nghi ngờ mắc rối loạn cơ vòng Oddi type I được hưởng lợi từ phẫu thuật cắt cơ vòng.

3. Cắt cơ vòng nội soi không có mở cơ vòng Oddi

cơ vòng oddi
Thủ thuật cắt cơ vòng Oddi qua nội soi

Lin và cộng sự thực hiện phẫu thuật cắt cơ vòng trên 24 bệnh nhân dựa trên các phát hiện lâm sàng về đau sau cắt túi mật, các bất thường sinh hóa và/ hoặc giãn đường mật. Sự bất thường của enzym là một yếu tố dự báo đáng kể về đáp ứng với điều trị (P = 0,018) trong khi giãn ống dẫn trứng thì không (P = 1,0).

Những nghiên cứu nhỏ này gợi ý rằng thủ thuật cắt cơ vòng nội soi không có mở cơ vòng Oddi có hiệu quả trong rối loạn cơ vòng Oddi loại nghi ngờ. Tuy nhiên, theo định nghĩa, bệnh nhân rối loạn cơ vòng Oddi loại II giả định có ít bằng chứng cụ thể hơn về tắc nghẽn ở cấp độ cơ thắt, vì vậy cần đánh giá rộng hơn để dự đoán những người sẽ được hưởng lợi từ phẫu thuật cắt cơ thắt.

4. Cắt cơ vòng Oddi giúp giảm đau lâu dài ở những bệnh nhân có rối loạn cơ vòng Oddi

3 thử nghiệm ngẫu nhiên về liệu pháp nội soi đối với rối loạn cơ vòng Oddi loại II và III đã được báo cáo. Một trong số 47 bệnh nhân này được cho là rối loạn cơ vòng Oddi loại II được chỉ định ngẫu nhiên để phẫu thuật cắt cơ vòng qua nội soi (n = 23) hoặc thủ thuật giả (n = 24) trong một nghiên cứu mù đôi tiền cứu. Tất cả các bệnh nhân đều có cơn đau kiểu đường mật, đặc điểm lâm sàng phù hợp với tình trạng tắc mật và đã được phẫu thuật cắt túi mật trước đó. 11 bệnh nhân trong nhóm điều trị có bằng chứng đo áp lực cơ vòng tăng cao và 10/11 bệnh nhân mô tả điểm số được cải thiện sau 1 năm.

Ngược lại, chỉ 3 trong số 12 bệnh nhân trong nhóm đối chứng bị tăng áp lực có điểm số đau được cải thiện trong cùng khoảng thời gian. Điểm số đau không thay đổi ở những bệnh nhân có áp lực cơ vòng bình thường, bất kể điều trị. Sau một năm phẫu thuật cắt cơ vòng được thực hiện ở 12 bệnh nhân có triệu chứng ban đầu làm thủ thuật giả, 7/12 với áp lực cơ vòng tăng cao và 5/12 với áp lực bình thường.

Tổng cộng 40 bệnh nhân đã được theo dõi trong 4 năm và sau thời gian đó, 17 trong số 18 bệnh nhân (95%) có rối loạn cơ vòng Oddi được xác minh bằng áp kế đã được hưởng lợi từ phẫu thuật cắt cơ vòng. Tuy nhiên, chỉ có 30-40% bệnh nhân bị tăng áp lực cơ vòng được điều trị bằng phẫu thuật cắt cơ vòng giả hoặc với áp lực bình thường được điều trị bằng phẫu thuật cắt cơ vòng hoặc giả tạo được lợi từ liệu pháp. Các tác giả kết luận rằng, cắt cơ vòng Oddi dự đoán kết quả từ phẫu thuật cắt cơ vòng và cắt cơ vòng giúp giảm đau lâu dài ở những bệnh nhân có rối loạn cơ vòng Oddi đã được xác minh.

Bệnh nhân được cho là rối loạn chức năng cơ vòng Oddi, với rối loạn cơ vòng Oddi được chẩn đoán bằng phương pháp đo sau đó, được hưởng lợi từ thủ thuật cắt cơ vòng qua nội soi.

Một nghiên cứu của Úc về cắt cơ vòng Oddi trên 81 bệnh nhân sau cắt túi mật bị đau kiểu đường mật so sánh kết quả giữa một nhóm hỗn hợp bệnh nhân với các loại I (n = 9), I-II (n = 27), II (n = 27) và III n = 18). Các hồ sơ đo áp suất được phân loại là hẹp cơ vòng Oddi, rối loạn vận động cơ vòng Oddi hoặc bình thường, sau đó bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên trong từng loại để cắt cơ vòng hoặc thủ thuật giả trong một nghiên cứu mù đôi tiền cứu.

Ở nhóm hẹp cơ vòng Oddi, các triệu chứng được cải thiện ở 11/13 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật cắt cơ vòng so với 5/13 người được thực hiện thủ thuật giả (P= 0,041). Kết quả từ mỗi nhóm điều trị không khác nhau đối với bệnh nhân rối loạn vận động cơ vòng Oddi và cắt cơ vòng Oddi bình thường. Thử nghiệm này cung cấp thêm bằng chứng cho thấy những bệnh nhân được cho là rối loạn chức năng cơ vòng Oddi, với rối loạn cơ vòng Oddi được chẩn đoán bằng phương pháp đo sau đó, được hưởng lợi từ thủ thuật cắt cơ vòng qua nội soi. Các tác giả đã đưa ra giả thuyết về một rối loạn vận động tổng quát là nguyên nhân dẫn đến việc thiếu lợi ích ở những bệnh nhân bị tăng áp lực nhưng chức năng cơ vòng rối loạn vận động.

cơ vòng oddi
Phẫu thuật tạo hình cơ vòng Oddi

5. Cắt cơ vòng Oddi hữu ích trong việc dự đoán lợi ích từ việc cắt cơ vòng trong rối loạn cơ vòng Oddi loại II

Sherman và cộng sự đã báo cáo kết quả của một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh phẫu thuật cắt cơ vòng, phẫu thuật tạo hình cơ vòng đường mật với tạo hình ống tụy (có hoặc không cắt túi mật) với phẫu thuật cắt cơ vòng giả lập cho bệnh nhân đường mật loại II và III có rối loạn cơ vòng Oddi được ghi nhận về mặt số lượng (n = 52). Sau 3 năm, 69% bệnh nhân phẫu thuật cắt cơ vòng nội soi cải thiện triệu chứng so với 24% ở nhóm phẫu thuật cắt cơ vòng giả (P = 0,009). Bệnh nhân loại II có 81% đáp ứng với cắt cơ vòng so với 58% ở bệnh nhân loại III; gấp đôi so với nhóm cắt cơ vòng giả.

Những thử nghiệm này gợi ý rằng cắt cơ vòng Oddi là một hướng dẫn hữu ích trong việc dự đoán lợi ích từ việc cắt cơ vòng trong rối loạn cơ vòng Oddi loại II. Tuy nhiên, các thử nghiệm khác (không ngẫu nhiên) đã gợi ý rằng các phát hiện đo áp suất không tương quan với kết quả lâm sàng. Ví dụ, Botoman và cộng sự bao gồm bệnh nhân loại II (n = 35) và III (n = 38) để đánh giá đáp ứng với phẫu thuật cắt cơ vòng. Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tăng huyết áp cơ vòng (lần lượt là 60% so với 55%), cải thiện triệu chứng sau 3 năm (60% so với 56%) hoặc tỷ lệ viêm tụy sau thủ thuật (15% so với16%). Các tác giả cho rằng các phân loại hiện tại không đủ để xác định tỷ lệ mắc rối loạn cơ vòng Oddi hoặc đáp ứng với cắt cơ vòng.

Cicala và cộng sự đã thực hiện cắt cơ vòng Oddi và xạ hình định lượng ở 30 bệnh nhân nghi ngờ rối loạn cơ vòng Oddi type I hoặc type II. 14 (6 loại I và 8 loại II) trong số 22 bệnh nhân đã được cung cấp và phẫu thuật cắt cơ thắt. Khi theo dõi lâu dài, tất cả 14 bệnh nhân đều không có triệu chứng, các bất thường sinh hóa đã được giải quyết và thời gian vận chuyển gan-tá tràng (HHDT) khi xạ hình đã giảm đáng kể. Những bệnh nhân từ chối phẫu thuật cắt cơ vòng không có thay đổi về triệu chứng hoặc HHDT. Scintigraphy dự đoán kết quả thuận lợi trong 93% trường hợp so với 57% đối với cắt cơ vòng Oddi. Hai nghiên cứu khác không tìm thấy mối tương quan giữa đáp ứng với cắt cơ vòng và áp lực cơ vòng ở cả 2 bệnh nhân type I hoặc type II.

6. Tăng áp lực ở một trong hai cơ vòng ở bệnh nhân rối loạn cơ vòng Oddi

Tần suất tăng áp lực ở một trong hai cơ vòng ở bệnh nhân rối loạn cơ vòng Oddi loại III được cho là dao động từ 25% -70%. Thử nghiệm được trích dẫn trước đây của Sherman và cộng sự, được xuất bản dưới dạng tóm tắt, là thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng duy nhất xử lý kết cục sau phẫu thuật cắt cơ vòng ở bệnh nhân rối loạn cơ vòng Oddi loại III. 29 bệnh nhân rối loạn cơ vòng Oddi loại III giả định được chọn ngẫu nhiên và sau thời gian theo dõi 3 năm, các triệu chứng đã được cải thiện ở 8/13 (62%) đã trải qua phẫu thuật cắt cơ vòng nội soi, 3/10 (30%) người cắt cơ vòng giả và 3/6 (50%) sau phẫu thuật.

Một nghiên cứu tiếp theo sau phẫu thuật cắt cơ vòng kép đối với rối loạn cơ vòng Oddi mật và tụy, bao gồm 166 bệnh nhân rối loạn cơ vòng Oddi loại III, không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ can thiệp lại giữa các loại rối loạn cơ vòng Oddi khác nhau (tức là mật với tụy, type II với type III). Sau thời gian theo dõi trung bình là 44 tháng, các triệu chứng dai dẳng khiến 28,3% bệnh nhân rối loạn cơ vòng Oddi loại III phải can thiệp lại, so với 20,4% ở typ I và II kết hợp (P = 0,105). Các nghiên cứu khác báo cáo tỷ lệ đáp ứng giữa 8-65% đối với rối loạn cơ vòng Oddi loại III.

7. Rối loạn cơ vòng Oddi loại III là một phần của một loạt các rối loạn tiêu hóa chức năng

Người ta đã công nhận rằng rối loạn cơ vòng Oddi loại III là một phần của một loạt các rối loạn tiêu hóa chức năng và nhiều bệnh nhân được dán nhãn trên thực tế có thể bị rối loạn nhu động đường tiêu hóa lan tỏa. Ví dụ, Desautels và cộng sự đã chỉ ra rằng bệnh nhân mắc rối loạn cơ vòng Oddi loại III có biểu hiện tăng trương lực nội tạng đặc hiệu ở tá tràng và các triệu chứng của họ được tái tạo do căng tá tràng. Thách thức vẫn là xác định bệnh nhân nào có nhiều khả năng sẽ được hưởng lợi từ một liệu pháp cụ thể. Varadarajulu và cộng sự gợi ý rằng những bệnh nhân có các cơn đau kiểu mật hoặc tụy điển hình tự giới hạn là những bệnh nhân có nhiều khả năng được hưởng lợi từ cắt cơ vòng Oddi và cắt cơ vòng. Với những bằng chứng hiện có, có thể coi liệu pháp y tế là phương pháp điều trị đầu tiên cho những bệnh nhân nghi ngờ mắc rối loạn cơ vòng Oddi loại III. ERCP với cắt cơ vòng Oddi nên được xem xét trong trường hợp thất bại của liệu pháp y tế với phẫu thuật cắt cơ vòng nếu kết quả đo bất thường.

Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HOTLINE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trên ứng dụng MyVinmec để được giảm ngay 20% phí khám khi đặt hẹn khám lần đầu trên toàn hệ thống Vinmec (áp dụng từ 1/8 - 31/12/2022). Quý khách cũng có thể quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn tư vấn từ xa qua video với các bác sĩ Vinmec mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng.

Tài liệu tham khảo:

1. Toouli J, Roberts-Thomson IC, Dent J, Lee J. Sphincter of Oddi motility disorders in patients with idiopathic recurrent pancreatitis. Br J Surg. 1985;72:859–863. [PubMed] [Google Scholar]

2. Varadarajulu S, Hawes R. Key issues in sphincter of Oddi dysfunction. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2003;13:671–694. [PubMed] [Google Scholar]

3. Petersen BT. An evidence-based review of sphincter of Oddi dysfunction: part I, presentations with "objective" biliary findings (types I and II) Gastrointest Endosc. 2004;59:525–534. [PubMed] [Google Scholar]

175 lượt đọc

Dịch vụ từ Vinmec

Bài viết liên quan