Béo phì và bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa trước và sau ghép gan

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Ở những bệnh nhân béo phì và có bệnh gan mãn tính nâng cao hoặc viêm gan nhiễm mỡ không do rượu giai đoạn cuối, việc đánh giá tính đủ điều kiện cho ghép gan nên được tiến hành đúng thời hạn. Một khi bệnh nhân trải qua ghép gan chỉnh hình, các bệnh đi kèm về chuyển hóa cần được theo dõi chặt chẽ và điều trị đầy đủ.

Với tình trạng béo phì, bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa/viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, việc quản lý bệnh nhân bệnh gan mãn tính trở nên khá phức tạp. Bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa/viêm gan nhiễm mỡ không do rượu thường mắc nhiều bệnh, biểu hiện các đặc điểm khác nhau của hội chứng chuyển hóa, làm tăng nguy cơ mắc và tử vong do tim mạch.

Trong giai đoạn đầu, bệnh gan không có dấu hiệu xơ hóa gan (bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa), việc quản lý các bệnh đi kèm sẽ hướng dẫn liệu pháp điều trị, trong khi ở những bệnh nhân phát triển viêm gan nhiễm mỡ không do rượu và xơ hóa gan, các biến chứng liên quan đến gan cũng như tỷ lệ tử vong trở nên có liên quan.

Nói chung, bệnh nhân xơ gan/bệnh gan giai đoạn cuối nên được quản lý theo các hướng dẫn hiện có về điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa, vì tử vong liên quan đến bệnh gan giai đoạn cuối, đặc biệt là những bệnh nhân béo phì. Theo báo cáo ghép gan của Mạng lưới cấy ghép nội tạng/cơ quan đăng ký cấy ghép tạng tại Mỹ, 36,9% bệnh nhân trưởng thành trải qua ghép gan bị béo phì [BMI (30 kg/m2)] bao gồm 14,8% với chỉ số BMI hơn 35 (kg/m2). Mặc dù có cảnh báo rằng, BMI không phải là một thông số lý tưởng ở những bệnh nhân bị bệnh gan giai đoạn cuối do cổ trướng, những dữ liệu này vẫn làm nổi bật béo phì là một bệnh đi kèm quan trọng trong bệnh ghép gan.

3. Bệnh nhân béo phì không còn được coi là chống chỉ định đối với ghép gan

Do ngày càng có nhiều kinh nghiệm điều trị cho những bệnh nhân này, bệnh béo phì [BMI (40 kg/m2)] không còn được coi là chống chỉ định đối với ghép gan. Tuy nhiên, những thách thức cụ thể bao gồm khó khăn kỹ thuật trong quá trình phẫu thuật, cũng như tỷ lệ mắc bệnh cao hơn trong quá trình hậu phẫu, đặc biệt là do tăng nguy cơ nhiễm trùng. Cuối cùng, những thách thức này dẫn đến tỷ lệ tử vong gia tăng trong 30 ngày.

Về kết quả lâu dài của những người nhận viêm gan nhiễm mỡ không do rượu ghép gan, tỷ lệ sống sót có thể so sánh với các nguyên nhân khác. Mặc dù thực tế là Malik và cộng sự nhận thấy tỷ lệ tử vong trong 1 năm đáng báo động là 50% ở bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, béo phì ≥ 60 tuổi mắc bệnh đái tháo đường type 2, tăng huyết áp động mạch. Do đó, trước khi cấy ghép cần đảm bảo đánh giá lợi ích-rủi ro rộng rãi trên cơ sở từng trường hợp trước khi chỉ định ghép gan để tránh các biến chứng không mong muốn

4. Vấn đề tăng cân sau ghép gan

Theo sau ghép gan, tăng cân là tình trạng phổ biến, bất kể bệnh gan mãn tính cơ bản và loại cơ quan được cấy ghép. Nói chung, khoảng một trong ba người nhận ghép gan trở nên thừa cân hoặc béo phì trong vòng 3 năm. Việc giảm hoạt động thể chất, ăn uống dư thừa năng lượng cũng như tuổi cao hơn có lợi cho sự phát triển của bệnh béo phì, tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch và rối loạn chuyển hóa.

Mặc dù một chương trình nghiên cứu rõ ràng đã được đưa ra vào năm 2014 bởi Hiệp hội Cấy ghép Hoa Kỳ, các thước đo kết quả là không đồng nhất và những người được ghép gan không được trình bày đầy đủ trong các nghiên cứu này. Một đánh giá gần đây về 2 thử nghiệm quan sát và 3 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của Dunn và cộng sự báo cáo rằng, các nhóm can thiệp tập thể dục thường hoạt động tốt hơn trong kiểm tra sức bền, tiêu hao năng lượng ở các mức tương đương chuyển hóa và mức hấp thụ oxy tối đa hoặc cao điểm.

Một nghiên cứu tiền cứu thậm chí còn được công bố gần đây đã báo cáo rằng, các khuyến khích tài chính dẫn đến nhiều bệnh nhân đạt được mục tiêu > 7000 bước mỗi ngày, tuy nhiên, điều này không chuyển thành tăng cân ít hơn. Một nghiên cứu khác sử dụng ứng dụng điện thoại thông minh cho thấy, 35% người tham gia đã tăng đáng kể hiệu suất thể chất của họ, nhưng không báo cáo liệu điều này có chuyển thành lợi ích kết quả hay không. Do đó, mặc dù có tác động tích cực đến các thông số thay thế, nhưng có rất ít hoặc không có bằng chứng chất lượng cao về việc liệu tập thể dục có ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ lệ sống sót tổng thể hoặc kết quả liên quan đến gan sau khi cấy ghép hay không.

5. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật giảm cân tại thời điểm ghép gan

Tương tự như việc thiếu dữ liệu chất lượng cao về các chương trình tập thể dục, cần có nhiều nghiên cứu tiền cứu hơn để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật giảm cân tại thời điểm ghép gan. Gần đây, một phân tích tổng hợp của các nghiên cứu có sẵn về phẫu thuật giảm cân trong hoặc sau khi mắc bệnh phải ghép gan đã phát hiện ra rằng, cắt dạ dày đoạn ống tay áo là thủ thuật được thực hiện phổ biến nhất và tỷ lệ bệnh tật cũng như tử vong liên quan đến phẫu thuật giảm cân lần lượt là 37% và 0,6%.

Về các thông số kết cục, BMI thấp hơn đáng kể ở bệnh nhân phẫu thuật cắt đốt sống 2 năm sau ghép gan, với tỷ lệ tăng huyết áp động mạch và đái tháo đường thấp hơn đáng kể. Tuy nhiên, lưu ý rằng cần có các nghiên cứu ngẫu nhiên tiền cứu để so sánh xem liệu lợi ích có lớn hơn rủi ro về kết quả tổng thể hay không, điều này gây ra một số khó khăn trong việc thiết lập này.

6. Rối loạn lipid máu ở giai đoạn sau ghép gan

Ngoài tăng cân, tỷ lệ rối loạn lipid máu cao ở giai đoạn sau ghép gan và ảnh hưởng khoảng 40% -70%. Một phần, rối loạn lipid máu và rối loạn dung nạp glucose là tác dụng phụ chuyển hóa của các chất ức chế miễn dịch như chất ức chế calcineurin, mục tiêu ở động vật có vú là chất ức chế rapamycin và corticosteroid. Do đó, statin thường được sử dụng sau ghép gan, tuy nhiên dữ liệu liên quan đến điều trị statin và các tác động tiềm tàng lên áp lực cửa cũng như chức năng tế bào gan trong điều kiện sau ghép rất khan hiếm và không có hướng dẫn rõ ràng về việc sử dụng statin sau ghép. Tuy nhiên, nó đã được chứng minh rằng rối loạn lipid máu có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở những người nhận ghép gan.

Gần đây, một nghiên cứu của Patelet đã chứng minh khả năng dung nạp statin tốt và lợi ích sống còn của bệnh nhân điều trị statin sau ghép gan, ủng hộ việc sử dụng statin cũng trong bối cảnh này. Hơn nữa, các nghiên cứu thực nghiệm trên chuột đã chứng minh tác dụng bảo vệ mô ghép của statin khi được thêm vào dung dịch bảo quản lạnh. Nhìn chung, các nghiên cứu tiềm năng chất lượng cao xác định giới hạn còn thiếu, nhưng bằng chứng sẵn có cho thấy tác dụng có lợi của statin trong điều kiện sau ghép gan.

7. Vấn đề độ nhạy insulin sau ghép gan

Mặc dù tổng hợp glycogen được cải thiện, chỉ có một số bệnh nhân biểu hiện cải thiện độ nhạy insulin sau ghép gan. Ngược lại, 10 - 30% bệnh nhân bị đái tháo đường type 2 mới khởi phát sau ghép gan có liên quan đến việc sử dụng corticosteroid và tacrolimus. Trong giai đoạn ngay sau cấy ghép, insulin được coi là lựa chọn an toàn và hiệu quả nhất để điều trị chống tăng đường huyết. Tuy nhiên, đối với việc quản lý bệnh đái tháo đường type 2 dai dẳng sau ghép gan, rất hiếm bằng chứng.

Một phân tích tổng hợp gần đây đã cho biết, không thể kết luận về tính an toàn và hiệu quả đối với các thuốc chống tăng đường huyết khác nhau trong môi trường sau cấy ghép, vì các nghiên cứu hiện không có chất lượng đủ cao. Do đó, liệu pháp chống tăng đường huyết sau metformin đầu tay nên được lựa chọn tùy theo sở thích của bệnh nhân và các đặc điểm lâm sàng, như sự hiện diện của bệnh thận mãn tính, suy tim hoặc béo phì.

8. Các thách thức hiện tại trong điều trị bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa

Bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa (viêm gan nhiễm mỡ không do rượu) là một thực thể bệnh phức tạp, đặt ra những thách thức cho thực hành lâm sàng và yêu cầu quản lý liên ngành để chăm sóc bệnh nhân tối ưu. Trong những năm gần đây, một số khái niệm mới đã được thành lập và phẫu thuật giảm cân đã được chứng minh là một lựa chọn điều trị hiệu quả. Ngoài ra, các kết quả thử nghiệm gần đây cho thấy các phương pháp điều trị mới hoặc các loại thuốc thay thế có thể có hiệu quả để cải thiện bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa hoặc đạt được giảm cân bền vững và có khả năng cải thiện thứ phát bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa. Do đó, bản chất đa yếu tố của bệnh và tính liên kết của các khía cạnh khác nhau đòi hỏi kiến ​​thức cập nhật, đặc biệt khi có nhiều phương pháp điều trị hơn.

9. Sự tuân thủ điều trị là điều quan trọng hàng đầu

Những phát triển này đòi hỏi một kế hoạch điều trị cá nhân và phải dựa trên sở thích của bệnh nhân, vì sự tuân thủ là điều quan trọng hàng đầu. Ở những bệnh nhân có bệnh gan mãn tính nâng cao hoặc viêm gan nhiễm mỡ không do rượu giai đoạn cuối, việc đánh giá tính đủ điều kiện cho ghép gan nên được tiến hành đúng thời hạn. Một khi bệnh nhân trải qua ghép gan chỉnh hình, các bệnh đi kèm về chuyển hóa cần được theo dõi chặt chẽ và điều trị đầy đủ. Trong tương lai, tình trạng tổn thương chuyển hóa đặc biệt của bệnh nhân ghép gan sẽ càng trở nên phù hợp hơn, vì viêm gan nhiễm mỡ không do rượu là dấu hiệu cho bệnh ghép gan đang gia tăng nhanh chóng, nhấn mạnh tầm quan trọng của các thử nghiệm trong tương lai trên nhóm bệnh nhân đặc biệt này.
Tóm lại, béo phì đã dẫn đến sự gia tăng đáng kể bệnh nhân mắc bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa (MAFLD). Trong khi rối loạn lipid máu, đái tháo đường týp 2 và các bệnh tim mạch hướng dẫn điều trị ở những bệnh nhân không có dấu hiệu xơ hóa gan, bệnh tật và tử vong trở nên liên quan đến dạng tiến triển của bệnh gan nhiễm mỡ, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH) và phát triển xơ hóa gan.
Xem thêm: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ghép gan

Tài liệu tham khảo:

Hartl L, Elias J, Prager G, Reiberger T, Unger LW. Individualized treatment options for patients with non-cirrhotic and cirrhotic liver disease. World J Gastroenterol 2021; 27(19): 2281-2298 [DOI: 10.3748/wjg.v27.i19.2281]

Cotter TG , Charlton M. Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu sau khi cấy ghép gan. Ghép gan . Năm 2020; 26 : 141-159. [ PubMed ] [ DOI ] [ Trích dẫn trong bài viết này: 3 ] [ Trích dẫn trong CrossRef: 6 ] Eslam M , Sanyal AJ, George J; Ban đồng thuận quốc tế. MAFLD: Danh pháp đề xuất do sự đồng thuận cho bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến chuyển hóa. Khoa Tiêu hóa 2020; 158 : 1999-2014. e1. [ PubMed ] [ DOI ] [ Được trích dẫn trong bài viết này: 1 ] [ Được trích dẫn bởi CrossRef: 304 ]