Hôn mê hạ đường huyết ở bệnh nhân ung thư

Hạ đường huyết dưới 3 mmol/ l thường đi kèm theo các triệu chứng rối loạn thần kinh, thậm chí có thể dẫn đến thay đổi trạng thái ý thức bao gồm cả hôn mê. Trên các bệnh nhân ung thư, đây là một tình huống phức tạp, có thể là do các loại thuốc kiểm soát đái tháo đường hoặc tình trạng thiếu dinh dưỡng, nhiễm trùng nặng...gây ra.

Sự giảm nồng độ glucose trong huyết thanh dẫn đến hạ đường huyết được biểu hiện đầy đủ bằng các triệu chứng rối loạn thần kinh, với những thay đổi về mức độ ý thức, bao gồm cả hôn mê. Các bác sĩ điều trị cho đối tượng ung thư sẽ phải đối mặt với những tình huống khó khăn hơn những người không có bệnh lý ác tính kèm theo.

Biểu hiện lâm sàng của hạ đường huyết ở người bệnh ung thư cũng giống với người mắc bệnh Whipple, bao gồm: Lượng đường trong máu thấp, xuất hiện đồng thời với các triệu chứng hạ đường huyết và có khả năng thuyên giảm sau khi được bù đường. Trong đó, các triệu chứng thần kinh của hạ đường huyết phụ thuộc vào mức độ sụt giảm nồng độ glucose, được phân loại thành 2 nhóm:

• Các triệu chứng thần kinh liên quan đến kích hoạt cường giao cảm: Đổ mồ hôi, run rẩy, nhịp tim nhanh, lo lắng và có cảm giác đói;
• Các triệu chứng rối loạn thần kinh do rối loạn chức năng tế bào thần kinh: suy nhược, mệt mỏi và trong trường hợp nghiêm trọng là hôn mê hoặc cuối cùng là tử vong.

Ở bệnh nhân ngoại trú điều trị ung thư, ngoài việc dùng quá liều lượng thuốc hạ đường huyết (dù cố ý hay vô ý) thì các nguyên nhân gây hạ đường có thể do chế độ ăn kiêng khem quá mức, bỏ ăn vì suy kiệt hoặc lạm dụng rượu.

Ở bệnh viện, ngoài những nguyên nhân gây hạ đường huyết được kể ở trên thì còn có thể là do bệnh nhân có bệnh lý nền đi kèm nặng nề hơn (suy dinh dưỡng, nhiễm trùng huyết nặng, suy gan, thận hoặc tim), lúc này hôn mê hạ đường huyết chính là dấu hiệu tiên lượng nặng.

Về mặt nội tiết, hạ đường huyết có thể xem là 1 dấu hiệu của sự rối loạn nội tiết do suy tuyến yên hoặc mức glucagon thấp. Về mặt giải phẫu học, hạ đường huyết có thể là hậu quả của phẫu thuật cắt dạ dày, hội chứng ruột ngắn hay các tình trạng sau phẫu trị ung thư khác.

Ngoài ra, hạ đường huyết còn là biểu hiện của chính khối u ác tính, có thể được chia thành các nhóm để tiếp cận như sau:

• Hạ đường huyết với nồng độ insulin cao: Đây là triệu chứng của khối u nội tiết thần kinh - u tuyến (khối u tế bào đảo nhỏ) hoặc rối loạn chức năng của tế bào β tuyến tụy - bệnh nesidioblastosis. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp được gọi là hạ đường huyết do khối u, tác nhân gây hạ đường huyết không phải là insulin mà là polypeptit tương tự về cấu trúc của nó, somatomedin A còn được gọi là yếu tố tăng trưởng giống insulin II và hạ đường huyết là được gọi là hạ đường huyết do khối u tế bào chỏm.
• Các chất khác do khối u tạo ra cũng có thể can thiệp vào quá trình chuyển hóa glucose, bao gồm các kháng thể thụ thể insulin và các cytokine khác nhau (yếu tố hoại tử khối u-α, interleukin-1 và -6) và catecholamine (trong u tủy thượng thận).
• Sự phát triển của khối u có thể gây biểu hiện hạ đường huyết khi chúng xâm lấn phá hủy gan hoặc tuyến thượng thận.

Trong mọi trường hợp, việc tìm kiếm nguyên nhân hôn mê hạ đường huyết ở bệnh nhân ung thư rất phức tạp nhưng cần tránh bỏ sót. Điều này giúp cho việc định hướng chẩn đoán vấn đề sẽ rõ ràng và việc điều trị sẽ đạt hiệu quả, phòng ngừa hạ đường huyết tái diễn.

Cảm giác hạ đường huyết có thể rất khác nhau giữa mọi người, khi bệnh chuyển sang giai đoạn hôn mê mới phát hiện là đã muộn. Chính vì vậy, chẩn đoán hạ đường huyết ở bệnh nhân ung thư nhờ xét nghiệm đường huyết nhanh bằng máu mao mạch ở đầu ngón tay là cần thiết. Kỹ thuật này giúp chẩn đoán hay loại trừ tình trạng hạ đường huyết ở người bệnh ung thư để có cách can thiệp phù hợp.

Việc tìm nguyên nhân hạ đường huyết ở bệnh nhân ung thư trước tiên cần phân định là có liên quan đến nồng độ insulin hay không, thông qua các xét nghiệm dung nạp insulin. Đây được xem như một bước ban đầu trong phương pháp chẩn đoán đối với một bệnh nhân bị hạ đường huyết mà không có bằng chứng về điều trị đái tháo đường. Qua đó, bác sĩ có thể xem xét tiền sử của bệnh nhân, các phát hiện về sự thiếu hụt hormone phản ứng tăng đường huyết hoặc ở những bệnh nhân không có nguyên nhân rõ ràng gây hạ đường huyết, để giúp phân biệt tình trạng tăng insulin nội sinh và ngoại sinh với các nguyên nhân khác.

Ngoài ra, việc đo kháng thể insulin cũng được khuyến nghị, tuy nhiên, không nhất thiết phải thực hiện ngay trong lúc bệnh nhân đang hạ đường huyết. Nếu kết quả dương tính, tình trạng hạ đường huyết tự miễn do insulin có thể xảy ra, dù hiếm gặp, với nguyên nhân có thể là do các bất thường tự kháng thể từ khối u sản xuất ra.

Ở những bệnh nhân đã có bằng chứng tăng insulin nội sinh, các nghiên cứu hình ảnh và sinh thiết sẽ giúp tìm kiếm và xác định sự hiện diện của u tuyến tụy tiết insulin (insulinoma). Siêu âm bụng là phương tiện sẵn có nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, có thể cải thiện bằng chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hạt nhân và hình ảnh xạ hình. Tiêu chuẩn vàng để xác nhận u tuyến tụy là thực hiện siêu âm nội soi tuyến tụy, phương pháp này cũng cho phép sinh thiết xác định bản chất ác tính của khối u để định hướng điều trị về sau.

Giống như bất kỳ trạng thái hạ đường huyết nào, khi phát hiện thấy một trường hợp hôn mê hạ đường huyết ở bệnh nhân ung thư thì cần yêu cầu điều trị hạ đường huyết thích hợp tức thời là bằng glucose truyền tĩnh mạch hoặc glucagon. Nếu bệnh nhân đang điều trị với các thuốc kiểm soát đường huyết thì cần ngưng dùng các thuốc này, nhất là insulin hay thuốc kích thích tế bào tụy tiết insulin. Sau đó, việc tăng lượng dinh dưỡng qua đường uống, đôi khi kèm theo dinh dưỡng đường tiêm, cần duy trì trong vài ngày. Tuy vậy, dù điều này có thể giúp ổn định mức đường huyết nhưng lại không thể là một giải pháp lâu dài. Đặc biệt, liệu pháp dinh dưỡng cần được chú trọng, nhất là ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối suy kiệt nặng hay có sự di căn xâm lấn vào các tạng quan trọng, vừa giúp duy trì thể trạng, kéo dài sự sống, vừa phòng ngừa nguyên phát hay tránh tái diễn biến cố hôn mê hạ đường huyết xảy ra.

Việc loại bỏ hoàn toàn khối u nguyên phát ở bệnh nhân ung thư cũng có thể chữa khỏi và giúp phục hồi đường huyết. Tuy nhiên, đối với nhiều bệnh nhân, việc này thường bị trì hoãn hoặc không khả thi, bởi không có 1 tiêu chuẩn điều trị rõ ràng để quản lý những khối u đó. Trong một số trường hợp được chọn, hóa trị toàn thân hoặc cục bộ, thuyên tắc khối u hoặc xạ trị có thể đem lại hiệu quả.

Mặt khác, trong bệnh u tế bào sắc tố, hạ đường huyết chủ yếu là do tác dụng của insulin. Do đó, trong trường hợp này thì phương án điều trị hạ đường huyết tiêu chuẩn trên bệnh nhân có kèm bệnh lý đái tháo đường cần chọn lọc để vừa giúp đem lại hiệu quả vừa hạn chế tối đa tác dụng phụ hạ đường huyết.

Tóm lại, hạ đường huyết ở người bệnh ung thư là một bệnh cảnh lâm sàng thường gặp. Tuy nhiên, việc tiếp cận 1 chẩn đoán chính xác về trình trạng này đôi khi là 1 sự khó khăn, đòi hỏi có sự hiểu biết tốt và đặc biệt là sự can đảm để nghĩ về 1 chẩn đoán hiếm gặp có hay không có liên quan đến tình trạng ác tính. Dù trong tình huống nào, dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư vẫn đóng vai trò cốt lõi cần chú trọng, là cách điều trị nâng đỡ hàng đầu trong đa số các trường hợp.