Điều trị nội khoa trong bệnh lý viêm túi thừa đại tràng

Bài viết được viết bởi Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội Khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Về cấu tạo, ống tiêu hóa được bắt đầu từ miệng, thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già, sau cùng là trực tràng và hậu môn. Đại tràng (hay còn gọi là ruột già) là đoạn cuối và rộng nhất của ống tiêu hóa. Túi thừa là những túi nhỏ, phồng, có thể hình thành ở bất kỳ vị trí nào của ống tiêu hóa, từ dạ dày, ruột non, ruột già nhưng thường gặp nhất ở đại tràng.

Kháng sinh đường uống (ngoại trú)

• Metronidazole kết hợp

+ Fluoroquinolon hoặc

+ Trimethoprim-sulfamethoxazole

• Amoxicillin-clavulanate

Kháng sinh đường tĩnh mạch (nằm viện)

• Nhóm điều trị kết hợp

+ Metronidazole hoặc

+ Clindamycin

Kết hợp với

+Aminoglycosid

+ Fluoroquinolon

+Cephalosporin thế hệ ba

• Cephalosprin thế hệ II
• Betalactam + ức chế men betalactamase

Điều trị bảo tồn ở những bệnh nhân VTTĐT lần đầu tiên và không có biến chứng (phân nhóm I theo Hội phẫu thuật nội soi châu Âu) có tỉ lệ thành công từ 70-100%.

Những bệnh nhân không có sốt cao, không nôn ói nhiều, không có dấu hiệu của VPM và có điều kiện theo dõi có thể điều trị ngoại trú. Điều trị ngoại trú bao gồm chế độ ăn lỏng, kháng sinh phổ rộng đường uống và thuốc chống co thắt. Kháng sinh sử dụng phải có tác dụng hiệu quả trên trực khuẩn Gram âm và vi khuẩn kỵ khí, thường được sử dụng là metronidazole kết hợp với fluoroquinolon. Những nhóm khác tác dụng tốt cũng có thể thay thế.

Việc theo dõi sát những bệnh nhân ngoại trú rất quan trọng, triệu chứng sẽ cải thiện trong 2 – 3 ngày. Bệnh nhân tiếp tục sử dụng kháng sinh trong 7- 10 ngày. Trong trường hợp triệu chứng không cải thiện hoặc có những diễn biến xấu khác, bệnh nhân cần được nhập viện.

Chế độ điều trị nội khoa cho bệnh nhân có chỉ định nhập viện bao gồm cho ruột nghỉ ngơi (ngưng ăn đường miệng), nuôi ăn và sử dụng kháng sinh qua đường tĩnh mạch.

Kháng sinh tĩnh mạch được khuyến cáo sử dụng được nêu ở bảng 1. Bệnh nhân có thể sử dụng thuốc giảm đau, kể cả thuốc ngủ, nhưng không sử dụng nhóm morphin vì có thể làm tăng co thắt cơ vòng và giảm nhu động ruột.

Thông thường, bệnh sẽ cải thiện sau 24-48 giờ, biểu hiện bởi bệnh nhân giảm đau bụng, giảm sốt, ấn bụng ít đau và số lượng bạch cầu giảm. Khi đó, bệnh nhân được chuyển sang sử dụng kháng sinh đường uống tương đương và chế độ ăn bình thường được lập lại dần từ lỏng đến đặc.

Trong trường hợp triệu chứng vẫn tiếp tục không cải thiện hoặc có diễn tiến xấu hơn, chỉ định mổ được đặt ra. Chụp CT cũng cần được thực hiện khi bệnh nhân nhập viện. CT giúp xác định chẩn đoán và đánh giá độ nặng của bệnh. Hình ảnh viêm túi thừa nặng trên CT theo phân độ Ambrosetti là một yếu tố tiên lượng điều trị nội khoa thất bại.

Những bệnh nhân sau khi điều trị thành công cần kiểm tra và đánh giá lại toàn bộ ĐT bằng chụp ĐT với thuốc cản quang và nội soi đại tràng để xác định lại chẩn đoán và loại trừ các bệnh khác như ung thư đại trực tràng, viêm đại tràng.

Thời gian thích hợp là 6 tuần sau khi điều trị nội khoa để quá trình viêm được cơ thể thu xếp. Khoảng 1/3 bệnh nhân sau khi điều trị nội khoa thành công sẽ có đợt viêm túi thừa tái phát, thường xuất hiện trong năm đầu tiên. Chế độ ăn giàu chất xơ giúp 70% bệnh nhân tránh được tái phát trong 5 năm. Các nghiên cứu ở Ý chỉ ra rằng sử dụng mesalazine hoặc rifaximin làm giảm triệu chứng và giảm tỷ lệ tái phát.

Tỷ lệ bệnh nhân cần phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân lần đầu nhập viện vì VTTĐT là 15-30%, đa số là thuộc nhóm bệnh nhân VTTĐT có biến chứng. Với nhóm VTTĐT đơn giản, cần chú ý những bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch, nhóm bệnh nhân này có tỷ lệ điều trị nội khoa thất bại và tỉ lệ có biến chứng cao hơn.

Đối với những bệnh nhân có đợt viêm túi thừa lần hai, việc điều trị nội khoa còn nhiều tranh cãi. Quan điểm cũ cho rằng cần can thiệp ngoại khoa ở những bệnh nhân có đợt viêm túi thừa lần hai, lý do đưa ra là tỉ lệ biến chứng tăng lên 60% và tỉ lệ tử vong tăng gấp đôi (so với VTTĐT lần đầu) ở nhóm bệnh nhân này.

Tuy nhiên, năm 2002, Chautems sau khi theo dõi 83 trường hợp điều trị nội khoa thành công cho đợt VTTĐT lần đầu trong 10,5 năm, ông cho rằng tỉ lệ tái phát thấp và điều trị nội khoa vẫn có giá trị trong đợt viêm túi thừa tái phát. Hội các phẫu thuật viên đại trực tràng Hoa Kỳ hiện nay khuyến cáo việc đưa ra chỉ định mổ cần xét theo từng trường hợp cụ thể.

Khoảng 15% bệnh nhân VTTĐT có biến chứng áp xe. Chẩn đoán áp xe được nghĩ đến trên lâm sàng (trong trường hợp chưa chụp CT) khi bệnh nhân cải thiện triệu chứng chậm chạp với điều trị nội khoa hoặc sờ bụng thấy được một khối mềm, đau. Những bệnh nhân VTTĐT có biến chứng áp xe này cần được nhập viện và sử dụng kháng sinh tĩnh mạch. Phương pháp điều trị dựa vào kích thước và độ phức tạp của ổ áp xe. Hầu hết ổ áp xe nhỏ (≤ 2cm) có thể giải quyết chỉ bằng điều trị nội khoa với cách thức như trên.

Những ổ áp xe lớn hơn có chỉ định dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của CT. Ổ nhiễm trùng được giải quyết sẽ giúp cải thiện nhanh các triệu chứng trong vòng 72 giờ và giúp bệnh nhân tránh được một cuộc mổ cấp cứu (với phương pháp cắt đoạn ĐT, làm hậu môn nhân tạo và nối thì hai).

Ở những bệnh nhân có chống chỉ định mổ do các bệnh nặng đi kèm, dẫn lưu cũng có thể làm giảm bớt các triệu chứng và giúp chuẩn bị bệnh nhân tốt hơn cho một điều trị đầy đủ sau đó. Nếu ống dẫn lưu (ODL) ra hơn 500ml dịch trong 24 giờ đầu, chẩn đoán rò tiêu hóa nên được nghĩ đến. Ống dẫn lưu được rút khi chỉ còn ít hơn 10ml dịch trong 24 giờ.

Thời gian để đạt được mục tiêu như trên có thể mất 30 ngày. Chụp CT lại với thuốc bơm cản quang bơm qua ODL trước khi rút có thể giúp đánh giá kết quả điều trị và phát hiện đường thông nối với ống tiêu hóa. Vị trí dẫn lưu thường được lựa chọn là thành bụng trước. Với ổ áp xe nằm sâu vùng chậu, trong quá trình điều trị dẫn lưu, bệnh nhân có thể phải nằm sấp hoặc nghiêng để thoát mủ hoặc phải dẫn lưu qua ngã trực tràng hoặc âm đạo.

Dẫn lưu chỉ được xem là 1 giai đoạn của quá trình điều trị. Giai đoạn kế tiếp được thực hiện 3-4 tuần sau khi dẫn lưu thành công, bệnh nhân được lên chương trình mổ với phương pháp cắt đoạn đại tràng và nối một thì. Với phương pháp điều trị như trên, bệnh nhân được rất nhiều lợi ích:

• Không phải mổ cấp cứu
• Không phải mang hậu môn nhân tạo (HMNT)
• Chỉ phải trải qua một cuộc mổ (thay vì hai cuộc) nên giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong
• Giảm thời gian và chi phí điều trị

Tỉ lệ thành công cho phương pháp dẫn lưu và mổ chương trình như trên là 74-80%. Khoảng 20-25% bệnh nhân có biến chứng áp xe phải điều trị phẫu thuật. Chỉ định phẫu thuật cho nhóm VTTĐT có biến chứng áp xe là áp xe nhiều ngăn hoặc nhiều ổ, không thể dẫn lưu, hoặc triệu chứng không cải thiện sau khi dẫn lưu. Phẫu thuật cắt đoạn ĐT và nối một thì cho nhóm bệnh nhân này được khuyến cáo, nhưng không phải lúc nào cũng thực hiện được.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ y bác sĩ, hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại. Bệnh viện cung cấp dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp, không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn và tiệt trùng tối đa. Khách hàng khi chọn thực hiện các xét nghiệm tại đây có thể hoàn toàn yên tâm về độ chính xác của kết quả xét nghiệm.

Tài liệu tham khảo:

1. Lê Huy Lưu, Nguyễn Văn Hải (2010), "Kết quả phẫu thuật túi thừa đại tràng phải bằng phẫu thuật nội soi", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 14 (phụ bản của số 4), p.12-15.
2. Lý Minh tùng, Nguyễn Văn Hài (2011), Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh, và kết quả phẫu thuật viêm túi thừa đại tràng.
3. Aldoori W.H., Giovannucci E.L., Rockett H.R., et al. (1998), "A prospective study of dietary fiber types and symptomatic diverticular disease in men", J Nutr, Vol.128 (4), p.714-719.
4. Ambrosetti P., Robert J.H., Witzig J.A., et al. (1994), "Acute left colonic diverticulitis: a prospective analysis of 226 consecutive cases", Surgery, Vol.115 (5), p.546-550.